昆明市劳动仲裁申请书

　　申请人：________________，男，

　　________年____月____日生，________族，

　　住_______________________________

　　住址：

　　被申请人：____________有限公司，

　　地址：____________________________

　　法定代表人：________________

　　电话：________________________

　　请求事项：

　　1、被申请人支付申请人工资________________元;

　　2、一次性伤残补助金________________元;

　　3、一次性伤残就业补助金________________元;

　　4、一次性工伤医疗补助金________________元

　　5、护理费________________元;

　　6、住院伙食费________________元;

　　7、返还押金________________元

　　以上合计人民币________________元。

　　事实和理由：

　　________年____月____日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约________________元/月。________年____月____日19时左右申请人驾驶________________号货车从广州至高州路段经阳春市，往________________镇方向行驶时发生交通事故。________________市劳动和社会保障局于__________年____月____日认定为工伤，________年____月____日________________省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

　　第一次医疗终结时间至________年____月____日止，第二次医疗期从________年____月____日起至________年____月____日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从________年____月直至现在________年____月____日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资________________元(________年____月至________年____月____日)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：

　　1、一次性伤残补助金________________元(________________元/月×8个月);

　　2、一次性伤残就业补助金________________元(________________元/月×8个月);

　　3、一次性工伤医疗补助金________________元(________________元/月×2个月);申请人住院、治疗________个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费________________元(________________元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费________________元(80天×30元/天)，被申请人还应该返还押金________________元;合计人民币________________元。

　　现具申请，请求您委依法仲裁。

　　此致

　　______劳动争议仲裁委员会

　　申请人：________________

　　________年____月______日