_______学校：
贵校学生________其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、家庭人口________元;
二、主要收入来源：________
___其家长属本地居民，其家庭基本情况如下_________________________(填写)
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少
□医疗支出较大
□其它_______________(填写)
加盖公章
年 月 日
盖章单位联系电话：
____(区号)_________ 乡、镇或街道 民政部门 加盖公章年 月 日 盖章单位联系电话：
____(区号)________
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