甲方：
公司名称:
公司地址:__________
法人代表:__________ 签名：__________ 时间：__________
乙方签名： __________时间：__________
姓名: __________性别: __________身份证号码:__________
家庭住址: __________联系电话:__________
__________ 你目前所在的工作岗位是 车间 工段,此岗位存在以下职业病危害因素:
1. 电焊烟尘 其主要特性是: 电焊烟尘是由于高温使焊药、焊条芯和被焊接材料溶化蒸发，逸散在空气中氧化冷凝而形成的颗粒极细的气溶胶。对人体的主要伤害是: 早期可有咽干、鼻干、轻度干咳、少量痰、胸闷、胸痛等症状。肺纹理有增多、紊乱改变，随病情加重，肺功能逐渐降低，少数患者肺功能改变明显，出现电焊尘肺。防护措施有:车间整体(局部)通风企业提供的个体防护用品有：防尘口罩。
2. 油漆 其主要特性是: 油漆中主要含有甲醛、苯系物等对人体有害的物质。甲醛 是一种无色易溶的刺激性气体。苯系物是一种无色、具有特殊芳香气味的气体。对人体的主要伤害是: 影响中枢神经系统功能，出现头晕、头痛、嗜睡、无力、胸闷等症状，还可能影响消化系统，出现食欲不振、恶心，影响造血系统出现贫血、血常规异常，最终可能导致白血病。防护措施有: 岗位水帘局部和车间整体通风强制排风，(人工喷涂改为自动控制喷涂)企业提供的个体防护用品有：防毒面具、乳胶手套、塑料围裙(防尘工作服)发生意外时应急处理方法是:脱去染毒工作服等、脱离现场到阴凉的新鲜空气的地方 、进行现场抢救、送医院救治。
3.噪声。对人体的主要伤害是:会导致头晕、头痛、心烦、失眠、多梦、记忆力减退、注意力不集中和恶心、欲吐、胃痛、腹胀、食欲呆滞等症状，最终可能会导致听力损害，耳聋。企业提供的防护措施有：隔音罩。个体防护用品有：耳塞(耳罩)。
4.硫酸理化特性：硫酸纯品为透明、无色、无嗅的油状液体,有杂质颜色变深,甚至发黑。对人体主要危害：急性吸入中毒:吸入酸雾后可引起明显的上呼吸道刺激症状及支气管炎,重者可迅速发生化学性肺炎或肺水肿,高浓度时可引起喉痉挛和水肿而致窒息。伴有结膜炎和咽炎。急性口服中毒:可引起消化道灼伤。立即出现口、咽部、胸骨后及腹部剧烈烧灼痛,唇、口腔、咽部糜烂、溃疡,声音嘶哑,吞咽困难,呕血,呕吐物中可有食道和胃粘膜碎片,便血; 严重可发生喉水肿或胃肠道穿孔,肾脏损害。皮肤接触浓硫酸后局部刺痛,未作处理者可由潮红转为暗褐色,继而可发生溃疡,界限清楚,周围微肿,疼痛剧烈。眼内可引起结膜炎、结膜水肿、角膜溃疡以至穿孔。防护措施有: 局部和车间整体通风强制排风，(人工喷涂改为自动控制喷涂)企业提供的个体防护用品有：耐酸工作服、鞋、手套，防毒面具;发生意外时应急处理方法是:吸入硫酸雾者立即脱离现场至空气新鲜处,保持安静及保暖。眼或皮肤接触液体时立即先用柔软清洁的布吸去再迅速用清水彻底冲洗，送医院救治。
5.甲方提供必要的符合法律法规要求的防护设备、设施和个体防护用品,每年一次请有资质的机构对作业现场进行职业危害因素检测;每 年请有资质的机构对你进行健康体检一次;并制订符合职业安全健康要求的岗位操作规程,并履行对员工的职业健康安全知识的教育培训考核等法律法规所规定的义务。
同时 你必须遵守公司劳动纪律,按照公司制定的职业卫生安全操作规程操作,并正确穿戴个体防护用品。如公司不能提供正确的劳动防护用品，及有其它违反国家法律法规的行为，你可以向公司提出意见或拒绝执行。
年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容