成人高等学历教育招生报名表
姓 名 籍 贯 文化程度 毕业时间 毕业专业 联系地址 联系电话 性别 民族 出生年月 政治面貌 照片 （一寸） 身份证号码 毕业学校 毕业证号 优录生特征 在何地、何单位学习或工作 何年何月至何年何月 本人简历 报读学校 第一志愿 学校： 层次： 专业： 层次及专业 第二志愿 学校： 层次： 专业： 备 注 备注： 1.优录生特征填写：年满25岁或山区考生；层次填写：网络/函授本科或网络/函授专科；
2.填表报名时需提供以下资料：身份证、毕业证书的复印件各1份及一寸蓝底相片4张。
3．报读本科的考生须提供专科毕业证书的学历认证报告的复印件。
确认上述填写内容准确无误，本人签字确认！
签名：___________________ 提交日期： 年 月 日
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