产房质控

本月护理质量与安全指标完成情况 序号 科室质量与安全目标 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1月质控情况总结

科室目标值 当月完成情况 100% 94% 90% 100% 100% 100% 100% 100% ＜20% ＜5% ＞95% 0 ＜2% 100% ≥85% ≥95 100% ＜0.3% 96% 93% 92% 100% 100% 100% 98% 100% 15% 3% 100% 0 1.5% 100% 65% 98% 100% 产房护理文书书写合格率 基础护理合格率 产程中孕产妇健康教育有效率 患者身份识别执行正确率 急救物品完好率 孕产妇交接落实率 新生儿腕带佩戴合格率 分娩器械物品清点登记合格率 会阴侧切率 阴道分娩产后出血发生率 危重孕产妇抢救合格率 会阴三度、四度裂伤发生率 新生儿重度窒息发生率率 急救药品物品完好率率 手卫生依从性 护理人员三级培训合格率 护理人员三级培训参加率 新生儿锁骨骨折发生率 0 19 滞产发生率 0 0 一、护理文书书写质量 （一）检查结果 1.科室自查结果

存在问题：每月科室自查运行归档病例存在问题

1）分娩抽查病例40份漏写血压、脉搏、签字，合格率95%（2/40） 2）查顺产病例20份，文书书写合格率96%（1/20）新生儿交接合格率100%（10/10）孕产妇交接落实率100%（10/10）分娩器械清点交接合格率90%（18/20）共存在缺陷2份。产程观察记录表3处（3/20） 整改措施：

1）告知助产士待表格填写完毕后认真查对，以免漏填其中任何一项新生儿记录表。

2） 告知助产人员与病房护士认真核对新生儿记录表

对于反复出现的缺项、漏项，在质控会上特别强调，对于反复出现的漏项扣质控分，以引起大家的重视。 3）.职能部门检查反馈问题：无

二、护理质量（健康教育、护理常规的落实） （一）检查结果 1.科室自查结果：

存在问题：抽查20例催产素引产记录单。主要问题

1） 个别人记录单不规范。未按规定时间书写1人。2）进人产房后娩出记

录不全面1人.3）产后1小时阴道出血情况生命体征未记录在表单上1人。4健康教育执行不到位1人

2） 缺陷分类 整改措施：

1）培训低年资助产士对病情观察的理论知识，要学会书写记录单 2）加强对健康教育的督导 3）学习培训催产素引产护理常规 2.职能部门检查反馈问题：无 三、核心制度落实情况(交接班制度) （一）检查结果

1.科室自查结果：抽查6个交接班内容，存在问题： 1）交接班报告不全面术语不规范。2）不能做到床头交接 整改措施：

1）护理文书书写的培训 2）学习交接班制度

2.职能科室检查反馈问题：无

四、急救应急管理（急救药品、物品、技术、应急处理） （一）检查结果

1.科室自查结果：检查5人次产后出血记录存在问题1)未及时留置尿管，观察尿量产后观察记录不全面1次2）按摩子宫方法不正确1次3）对于产后出血量的估计不准确1次

2.查看仪器设备管理情况，抽查5件设备1）查看2台胎心监护仪，性能良好，时间准确定位放置。2）隔离产房的分娩登记不齐全3）查看2台负压吸引器无漏气，储液瓶干净

（二）原因分析：工作中遇到产后出血多的病人不冷静，低年资的护理人员对于产后出血的应急预案掌握还不熟练。 （三）整改措施：

1）对于应急演练后及时督导学习掌握相关的知识，采用工作中不定时体温检查在实际工作中掌握情况。

2）各个班次的责任护士履行其当班职责。 五、技术操作规范执行情况 （一）检查结果 1.科室自查 （1）检查结果

1）业务学习笔记完成好，完成率100%

2）N2N3助产士已掌握无保护会阴接生技术要点，但是实施率70% 3）N0N1顺产接生基本合格 （二）原因分析：

1.无保护会阴接生技术实施率低，对于评估不规范

2.顺产的接生技术已掌握，但在评估孕妇情况胎儿大小和控制胎头娩出的速度还要加强，以减少孕妇和新生儿的损伤。 （三）整改措施

1.每月业务学习及时记录学习内容2.在实施无保护会阴接生过程中，注意接生要点，对评估后可以实施的孕妇进行无保护接生，多总结积累经验。3.顺产接生的过程中，对于接生要点要严格掌握，严格执行将接生技术水平提高。 六、消毒隔离

（一）检查结果

1.科室自查:1)手卫生依从性调查。依从性为68%（34/50），接触患者前依从性45%(5/11)接触患者后依从性88%（11/12）无菌操作前依从性87%（7/8）接触患者体液后依从性100%（10/10）接触患者周围环境后依从性22%（2/9） 2.胎盘交接规范 （二）整改措施

1.加强手卫生的督导对于执行率低的工作人员加强手卫生知识的培训 2.科室质控组长一对一带教式改进 3.科室制度的培训。

第二部分2月整改重点手卫生依从性差 原因分析

柏拉图分析主要原因 整改进度： 时间 制定措施 组织实施 检查评价 完善改进 整改措施：

1.加强手卫生的督导对于执行率低的工作人员加强手卫生知识的培训 2.科室质控组长一对一带教式改进

2018.2 2018.3 2018.4 2018.5 P D C D C A D C A C A 3.科室制度的培训。 4.加强培训和监管。

第三部分上月整改效果评价

上月重点整改的问题描述、效果评价。（建议使用管理工具）

按照（交接班制度）共检查15次，合格率93%，存在缺陷7项，如下：

2017.12.月与2018.1月份交接班制度执行缺陷统计表

项目 交接班内容不全面 表头不规范 交班人员未床头交接 交班人员健康教育不全面 交班人员不签字 合计 12月 3 3 2 5 2 15 2018.1月 1 1 1 3 1 7 产房

2018年1月31日