纳洛酮在临床急救中的应用现状

纳洛酮在临床急救中的应用现状

百色市人民医院急诊科 黄永义

盐酸纳洛酮是一种特异性的阿片受体拮抗剂。国外1961年人工合成,1963年应用于临床,主要用于阿片类麻醉药的拮抗苏醒。近年来随着对其药理作用的深入研究,发现其临床应用越来越广泛。本文就纳洛酮在临床急救中的应用情况作一综述。

1 药理作用与药代动力学

1.1药理作用 纳洛酮（Naloxone，NX）又名烯丙羟吗啡酮，为羟二氢吗啡酮的衍生物，化学结构与吗啡极为相似,与阿片体产生特异性结合,其亲和力大于吗啡和脑啡肽,是阿片受体的纯拮抗剂,临床常规剂量为0.4～0.8 mg。

1.2 药代动力学纳洛酮脂溶性高,并可迅速分布全身,尤以脑、心、肺、肾为高,透过血脑屏障的速度为吗啡的16倍。约50%的纳洛酮与血浆蛋白结合,作用时间维持45～90分钟,注射后48～72小时约65%从尿中排出,人血浆半衰期为90分钟。

２． 临床运用

2.1 急性中毒急救的应用

2.1.1阿片类药物中毒 常见的阿片类药物有海洛因、盐酸二氢埃托啡、吗啡、美沙酮等。中毒机制:抑制大脑皮层及延髓呼吸中枢和血管运动中枢。中毒致死的主要原因:呼吸高度抑制和脑、肺水肿。纳洛酮是阿片受体拮抗剂,对吗啡、吗啡衍生物等的中毒具有特异的拮抗作用,能快速缓解其对中枢的抑制作用。宋国营等[1]对10篇文献共497例急性重度海洛因中毒病例应用纳洛酮治疗的结果进行了分析。在对心跳、呼吸骤停者立即进行心肺复苏以及保持呼吸道畅通,必要时在进行气管插管、呼吸机辅助呼吸等基础上首次推注盐酸纳洛酮0.4～1.6 mg(平均0.8～1.2 mg)。视病情5～15分钟重复一次。输液中可用纳洛

酮1.2 mg+10%葡萄糖液250 ml持续静脉滴注,30分钟左右滴完,总用量0.4～7.2 mg,平均2.8～3.2 mg。结果497例中抢救成功495例,成功率99.6%;2例因严重肺水肿死亡。在495例抢救成功者中,首剂纳洛酮注射后意识恢复及自主呼吸恢复者为132例,重复用药1次后恢复意识及正常自主呼吸者为44例。故认为纳洛酮的应用大大提高了急性海洛因中毒病人的抢救成功率,取得极其满意的疗效。

2.1.2 镇静催眠类药物中毒 纳洛酮用于非阿片类中枢镇静催眠药(安定类、氯丙嗪、鲁米那等)急性中毒所致的呼吸抑制、昏迷,取得满意疗效。周理存等[2]报道用纳洛酮抢救急性安眠药中毒155例,在其他综合治疗的基础上,用纳洛酮0.4～0.8 mg静注,病情重者给予纳洛酮1.2 mg加入10%葡萄糖液500 mL内静滴,直至意识恢复。除1例因年龄较大死于呼吸衰竭外,其余患者在10～30 min清醒,纳洛酮最大用量为2.4 mg。

2.1.3 急性乙醇中毒 当过量乙醇进入体内，超过了肝脏的氧化代谢能力，而在体内蓄积，并进入大脑，此时机体处于应激状态下，下丘脑释放因子促使腺垂体释放β-EP，另外乙醇代谢产物乙醛在体内与多巴胺缩合成阿片样物质，直接或间接作用于脑内阿片受体，使患者先处于兴奋状态，渐转入抑制状态，继之皮层下中枢、小脑、延髓血管运动中枢和呼吸中枢相继受抑制，严重急性中毒可发生呼吸、循环衰竭［3］。沈三英等[4]对用纳洛酮治疗125例急性乙醇及镇静药中毒患者, 0. 4～2. 0 mg·h-1静脉给药,直至清醒,恢复自主呼吸,与对照组106例用呼吸兴奋药治疗比较,结果表明纳洛酮对急性中毒患者能显著缩短催醒时间,改善呼吸,疗效好,不良反应少。

2.1.4 急性有机磷中毒(AOPP) 研究发现AOPP的早期即出现血浆β-EP水平的升高，并且与AOPP中毒程度及病情转归相关，血浆β-EP浓度越高，中毒程度越重，死亡病例的血浆β-EP浓度最高；β-EP在治疗过程中逐渐降低，则病情好转，反之，则病情恶化［5］，本研究还发现NX可明显缩短阿托品化时间，减少阿托品和解磷定的用量，表明NX与阿托品和解磷注射液有协同治疗作用。文献报道［5］将127例AOPP患者随机分成NX治疗组63例和常规治疗组64例，结果治疗组阿托品化时间缩短，阿托品和解磷定用

量显著减少（P<0.01）。

2.1.5 重度一氧化碳中毒 许志强等[6]报道用纳洛酮联合高压氧综合治疗重度一氧化碳中毒27例,在常规治疗的基础上,给予纳洛酮0.8 mg静脉注射,然后以纳洛酮1.6 mg加入10%葡萄糖液500 mL中持续静脉滴注,将患者送入高压舱治疗。出舱后每30 min给予纳洛酮0.4mg静脉注射1次,直至患者清醒。结果高压氧常规治疗组患者在治疗后(9.7±1.6)h清醒,而纳洛酮联合高压氧综合治疗组患者在治疗后(5.8±1.2)h清醒,有显著性差异。重度一氧化碳中毒时脑细胞缺氧及脑水肿比较明显,在高压氧治疗基础上积极给予纳洛酮治疗可加速一氧化碳的清除,纠正低氧血症,改善脑细胞间质水肿,解除β-EP等阿片样物质对中枢及呼吸的抑制作用,促进损伤神经功能的恢复,使患者清醒时间明显缩短。此外纳洛酮可抑制一氧化碳中毒后大脑白质脱髓鞘和小脑蒲氏细胞变性,从而减少一氧化碳中毒后迟发性脑病的发生。

2.2在各种休克中的应用 NX对休克病理生理演变具有重要作用，内源性阿片肽作用、于肾上腺髓质或交感神经末梢，产生心血管神经抑制作用。NX能明显改善失血性休克动物的血流动力学，并能降低乳酸在动、静脉中的浓度，从而改善休克时的组织缺氧。李朝梁等[7]应用NX治疗危重休克26例，取得显著疗效。证实NX能提高休克患者平均动脉压和血管外周血管阻力，治疗失血性休克效果显著。纳洛酮抗休克应在针对病因、扩容、抗感染、纠正缺氧等综合抢救措施的基础上,才能发挥其应有的作用。

2.3 心脏骤停 罗宝权等[8]报道在心肺复苏时首剂静注肾上腺素3 mg,如无效第5分钟静注3 mg,联合使用纳洛酮1.2 mg静注,每30 min 1次,可提高心肺复苏成功率。纳洛酮可阻断β-EP所介导的心肺脑功能抑制,从而增加血流灌注,促进心肺脑功能的恢复。同时纳洛酮抑制中性粒细胞和超氧阴离子,清除自由基,稳定溶酶体膜,对心肌细胞、脑细胞具有保护作用,可减轻再灌注的损伤。在心肺复苏时,使用纳洛酮不仅有助于自主循环的复苏,还促进自主呼吸和脑功能的恢复,减少肾上腺素的使用量,避免大剂量肾上腺素产生的严重不良反应。

2.4 急性脑出血 NX除能抑制内源性β-EP产生、稳定细胞膜对钙离子的通透性、增加环磷酸腺苷（cAMP）含量、改善细胞代谢水平等作用外，NX还能逆转内啡肽对神经感觉传入通路及运动传出通路的直接抑制作用。急性脑出血早期应用NX可以维持血压和脑灌注压，控制颅内压，减轻脑水肿，改善脑代谢[9]。廖小平[10]报道NX不仅能缩短脑出血昏迷时间，而且对神经功能缺损恢复有明显的疗效，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。

2.5 脑梗死 李凤云等[11]用纳洛酮治疗急性脑梗死,对照组54例用低分子右旋糖酐500 mL加复方丹参注射液16 mL静滴,每日1次,14 d为1个疗程,同时给以脑保护为主的综合疗法(20%甘露醇、维生素E、维生素C)。治疗组58例在对照组常规疗法基础上,再给纳洛酮2.0 mg加入生理盐水250 mL中静滴,每日2次,14 d为1个疗程。结果治疗组总有效率(93. 1%)高于对照组总有效率(79.6%)。脑梗死发病时,下丘脑释放因子促使垂体前叶释放大量β-EP,通过与阿片受体结合,抑制儿茶酚胺和前列腺素对心血管的调节功能,使梗死周围缺血区脑血流进一步下降,加重脑缺血,使组织水肿进行性加重,加重脑灌注损害和微循环障碍。此外β-EP还产生细胞毒损害,对神经感觉通路有抑制作用。纳洛酮能解除内阿片肽对心血管功能的抑制,降低抑制性神经元的兴奋性,易化大脑皮质觉醒。此外,纳洛酮还具有细胞膜稳定作用；抑制自由基生成和释放，阻止脂质过氧化；抑制兴奋性氨基酸的释放,减轻脑组织损害。

2.6新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿窒息后,缺氧缺血性脑病是造成夭折和智力障碍的重要原因。低氧直接作用于延髓的吸气神经元或间接作用于脑桥等神经中枢而引起β-EP的释放，故可用NX来拮抗以治疗HIE。柯忠汉[12]将46例HIE患儿随机分为治疗组24例,对照组22例。两组均采用常规治疗,治疗组加用NX0.4 mg溶于10%葡萄糖注射液40 ml静脉滴注, qd,疗程5～7d；对照组不用NX。均于出生后12～14 d进行新生儿行为神经测定量表(NBNA)评估。结果：治疗组显效10例,有效12例,无效2例,总有效率91.7%;对照组显效3例,有效11例,无效8例,总有效率63. 6%。两组有效率比较,差异有显著性(P<0.

01)。治疗组住院(9. 9±4. 06)d,对照组(14. 6±1. 24)d。两组比较,差异有显著性(P<0. 05)。新生儿行为神经测定量表评估评分:治疗组(32. 21±1. 11)分,对照组(32. 65±3. 42)分。两组比较,差异有显著性(P<0. 01).

2.7肺性脑病 慢性阻塞性肺病(COPD)因急性感染而诱发呼吸衰竭和肺性脑病，急性发作时因缺氧加重、二氧化碳储留而发生血管通透性增加，肺水肿、脑间质和脑细胞内水肿，同时缺氧会引起血液粘稠度增加，肺小动脉收缩而增加肺循环阻力及右心负荷。患者应激状态下，血液中目β-EP含量明显升高，对神经系统和循环系统均有抑制作用，使缺氧进一步加重，脑皮质血流进一步减少，脑组织细胞功能障碍加重。NX能兴奋呼吸中枢，舒张支气管，增加肺通气，改善肺内微循环，同时扩张血管，提高冠状动脉流量，改善心肌能量代谢，增加左室收缩力。林佩仪等[13l研究发现，用NX治疗COPD并发肺性脑病，患者短期内意识障碍改善明显，且PaOZ、SaOZ上升，PaCOZ下降。

2.8急性颅脑损伤 缪建平等[14]报道将急性颅脑损伤患者随机分为纳洛酮治疗组(治疗组)和常规治疗组(对照组)各40例。前者在颅脑损伤后12 h以内,以常规治疗为基础,再给予纳洛酮12～16 mg静脉滴注,24 h维持,连续3 d后剂量改为4.8 mg,连续7 d,10 d为1个疗程。结果治疗组总有效率92.5%,对照组总有效率75.5%,此可能是纳洛酮使血中β-EP降低,提高了脑灌流压,稳定了血压和改善了脑血流动力学,从而逆转β-EP对神经元的继发性损害作用。

2.9其它作用 脊髓急性损伤后及时应用NX，能改善脊髓组织的血液供应，促进神经功能的恢复。此外，对新生儿呼吸衰竭、肝性脑病、、眩晕症及外伤性耳鸣耳聋、预防中枢性应激性溃疡等急诊常见病有一定疗效。

综上所述，NX是一种临床应用广泛、比较安全、副作用小的药物。随着对NX药理机制的深入了解，NX在临床上的应用将会更为广泛。

参考文献

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2. 周理存,颜昌云,周蕊.急性安眠药中毒155例临床救治分析.中国临床医生,2002,30(1):31

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