经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术的应用体会

实用医技杂志2008年10月第15卷第29期(旬刊)　JPMT,October.2008,Vol.15,No.29(IssuedEveryTenDays)4　讨论

AMI的治疗目的是使冠脉再通、心肌尽早再灌注,极大限度地挽救缺血而频临坏死的心肌,维护心脏的功能,降低病死率,减少并发症,延长生命,心肌梗死后的血管再通,明显降低病死率。目前研究认为斑块破裂和血栓形成是AMI的主要病理生理基础,初期形成的血栓新鲜,而且松脆,在纤维溶酶的作用下,可使血栓溶解,血管重新开放,而后期的血栓由于纤维组织的机化作用,质地密集,不易被纤维溶酶溶解。有关资料报道发病后1h及1h～6h内,溶栓时的冠脉再通率(国产UK)分别为87.5%及28.7%,早期溶栓可使梗死面积缩小30%～70%,延迟1h以上时,该效率下降30%至50%,所以溶栓越早,效果越好。因此,对诊断明确而无溶栓禁忌证的患者,不必等心肌酶及其他化验结果回报,应立即开始溶栓,尽早使相关血管再通,使缺血心肌尽早得到灌注,缩小梗死面积降低病死率。本组溶栓治疗死亡2例,可能为溶栓成功后发生再闭塞,因此提倡溶栓后尽早应用肝素类药物抗凝,预防早期再闭塞的发生,近年来使用低分子肝素,其作用与普通肝素作用相仿,而出血并发症明显低于普通肝素,使用安全方便,值得推广。参考文献:[1]　中华心血管杂志编委会整理.全国急性心肌梗死再灌注治疗研

讨会纪要[J].中华心血管病杂志,1996,24:323.

(收稿日期:2008207229)

kg以下的有4例,≥70kg有14例,≥85kg的有34例。合并

高血压的有38例,占73.1%,合并糖尿病的有26例,占50%,合并胆结石的16例,占30.8%,胆固醇甘油三脂高于正常值的有34例,占65.4%。1.2　临床症状体征　静息状态下持续发生心绞痛,时间超过20min,含服硝酸甘油无效,心电图相邻两个或以上导联ST段抬高>1.0mm,T波倒致,肢导≥0.1mV,胸导≥0.2mV。2　治疗2.1　溶栓　对诊断明确而无溶栓禁忌证,发作时间在12h以内者,不必等心肌酶及其他化验检查回报,立即溶栓治疗,溶栓前给予肠溶阿司匹林300ml嚼服,随时给予尿激酶(UK)150万U,溶于0.9%的生理盐水100ml,匀速30min静脉滴入,然后用低分子肝素或普通肝素抗凝,预防再梗死,辅

以止痛、镇静、能量补充改善心肌细胞代谢。2.2　灌脉再通指标　胸痛明显缓解;ST段回落>50%;心肌酶峰值提前在发病14h～16h以内;出现再灌注心律失常。具备第一项加其中一项者列为再通。3　结果

溶栓治疗组30例,冠脉再通19例,冠脉再通率63.3%,休克1例,心力衰竭3例,严重心律失常1例,合计5例,占溶栓组16.7%,死亡2例,占6.7%。

常规治疗组22例,冠脉再通6例,占27.3%,休克4例,心力衰竭7例,心律失常5例,合计16例,占72.72%,死亡10例,占45.5%。

经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术的应用体会

李忠福,付汉中,苏东峰,王仲玉,张延军

(酒钢医院,甘肃嘉峪关735100)

　　[关键词]食管胃底静脉曲张;栓塞术;应用

　　[中图分类号]R656.6　[文献标识码]B　[文章编号]167125098(2008)2924150202　　门静脉高压胃底食管下段静脉曲张破裂大出血,是临床上难治疾病之一,病死率很高。胃底食管静脉曲张栓塞术阻塞了食管胃底静脉,包括高位食管支,使术后出血的发生率大大降低,有效地解决了术后再出血的问题。2008年经治3例,结合文献报告如下。1　临床资料

患者3例,均为男性,年龄38岁～62岁,2例有慢性乙肝病史,有出血史1次～2次,术前诊断为肝硬化、门脉高压,其中1例行脾切除及胃底食管静脉断流术,1例以左肾积水、左输尿管结石住院,B超提示肝硬化、门脉高压、脾大、大量腹水,经治疗后泌尿系症状及腹水消失。2例术前行CT检查,证实门静脉主干及分支扩张。所有患者均进行充分谈话,同意手术。2　方法

全部病例均在DSA电视透视下完成操作,取右腋中线肋膈角下方2cm穿刺,采用COOK公司PTC穿刺针对准肝门方向进针,针尖距脊柱旁3cm以上。边退针边用注射器回抽,见血后注入造影剂观察是否进入门静脉分支。如进入的门静脉分支与门静脉主干的角度合适,则经穿刺针插入0.018英吋导丝,导丝头端进入门静脉主干,经导丝插入导管鞘,建立表皮到门静脉系统的通道。经导管插入5Fcobra导管,导管头端置于脾静脉近脾门处,肠系膜上静脉主干,以5ml/s,总量20ml分别造影,观察门静脉血流方向、门静脉—体静脉交通、胃冠状静脉、胃短静脉、食管静脉有无扩张及血流方向等。

用导丝配合将导管分别插入胃冠状静脉、胃短静脉及可见的

曲张静脉内,逐一造影判断血流速度和血流方向,然后分别予以栓塞。造影观察栓塞程度,直至曲张的血管团不再显示。栓塞剂为3mm～8mm直径的弹簧钢圈、无水乙醇和明胶海绵条。术后给予生命体征监测、抗生素、输液、护肝、营养支持治疗,卧床休息24h,忌剧烈活动。3　结果

3例患者中,2例穿刺成功,1例失败。1例造影见胃冠状静脉、食道静脉、胃短静脉扩张,迂曲呈团状,1例胃左静脉扩张迂曲。栓塞后曲张静脉团消失。1例术后6h因腹腔出血、失血性休克死亡。存活者随访至今未再出血。4　讨论

肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张破裂出血及意味着肝硬化进入失代偿期,出血本身可造成肝功能短期内急剧恶化,成为死亡的主要原因。有效处理食管胃底静脉曲张是预防再出血、降低病死率的重要步骤,同时为近一步治疗赢得机会。

Linderquist1974年报道了径皮食管胃底静脉栓塞术,但该技术被认为操作复杂、成功率低,术后再出血发生率高,在国内并未得到推广应用。随着介入放射学技术的不断成熟,

介入器械的不断改进,经皮门静脉穿刺插管已经为介入放射医生熟练掌握,DSA的普及使得对门静脉系统的血流动力学

[1～4]

研究、侧支血管的观察更加容易和客观。近年来国内外关于食管胃底静脉曲张栓塞术的报道有所增多,栓塞入路方面有较多创新,包括经股静脉或颈静脉逆行栓塞,以及经颈静

实用医技杂志2008年10月第15卷第29期(旬刊)　JPMT,October.2008,Vol.15,No.29(IssuedEveryTenDays)4151

脉肝门—体静脉内支架分流术的途径等临床疗效得到进一步肯定。经皮食管胃底静脉栓塞术的优势在于能够显示全部的曲张血管及门—体分流情况,超选择插管能使大部分曲张静脉得到阻断,基本达到手术断流的效果,而操作的创伤及对肝功能的影响非常小。文献报道该技术成功率高,但在出血比例也高,可能与选择的病例肝功能分级和病程有关[5]。对于肝功能处于代偿期的患者临床价值肯定,具有控制出血和改善肝脏血流灌注的双重作用,应重新评价和推广应用该项技术。

经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术的操作要点是选择合适的门静脉分支,术前CT检查是必要的,可以了解门静脉主干和分支的扩张程度及走形,以利于穿刺成功。穿刺失败1例术前未行CT检查,术后CT示肝右叶重度萎缩,门静脉主干无扩张和分支迂曲。对所有曲张静脉超选择插管,缓慢、间断注射栓塞剂,防止栓塞剂返流和经分流到静脉如体静脉。插管操作动作应轻柔,避免导管对门静脉壁的损伤,预防门静脉血栓的形成,栓塞剂(无水乙醇)的用量应有一定的限制因为曲张血管团的闭塞需要一定的时间,过量的栓塞剂可造成

返流和其他副反应。

血、栓塞剂返流、插管损伤造成门静脉血栓、异位栓塞(肺动脉、脑血管)等。拔管前仔细阻塞穿刺通道,缓慢注射栓塞剂,仔细分析门—体循环,一般都能避免。经治死亡1例,原因可能与穿刺道堵塞不完全,慢性出血而导致失血性休克有关。

参考文献:[1]　钱林学,王宝恩.联合导向下经皮经肝胃冠状静脉栓塞治疗食

管胃底静脉曲张出血[J].中华肝脏病杂志,2003,11:6672668.[2]　ChikamoriF,KuniyoshiNShibuyaS,etal.Combinationtreatmentof

transjugularretrogradeobliterationandendoscopicembolizationforportosystemicencephalopathywithesophagealvaricesHepatogastro2enterolothy,2004,51:137921381.

[3]　NinoiT,NakamuraT.TIPSversustranscathetersclerotherapyfor

gastricvaricesAJR.2004,183:3692376.

[4]　于淼,张金山.经自发性脾—肾或胃—肾分流道栓塞曲张的胃

底静脉临床研究[J].中国医学影像技术,2002,8:7962797.[5]　李选,孙鹏,李学通.急诊经皮经肝食管胃底静脉栓塞治疗重度

肝硬化消化道出血[J].介入放射学杂志,2002,11:89291.

(收稿日期:2008207217)

作者简介:李忠福(1968—),男,甘肃嘉峪关人,1994年毕业于兰

州医学院,主治医师。

经皮食管胃底静脉栓塞术的主要副反应包括穿刺通道出

创伤失血性休克急诊救护体会

陈丽珍,林卓英,康贤妹

(中山大学附属第三医院,广东广州510630)

[摘　要]目的:探讨创伤失血性休克患者的救护措施。方法:回顾性分析18例创伤失血性休克患者的临床资

料。结果:18例好转成功率96%。结论:快速有效的补液方法是复苏最重要的治疗措施之一。[关键词]创伤失血性休克;液体复苏;体会

[中图分类号]R441.9　[文献标识码]B　[文章编号]167125098(2008)2924151202　　创伤失血性休克患者大多数因来不及抢救而死于现场,

创伤后1h内获救者存活机会大,这类患者多见于外伤引起的肝脾破裂腹腔血管的刺伤后腹腔血肿等,由于在短时间的出血量多,循环血量急剧减少,需积极抗休克抢救,尽快纠正低血容量是早期复苏最重要的治疗措施之一,同时应快速准确做好急诊术前准备。

现就本科20005年度收诊的18例创伤性休克病例,讲讲救护体会。1　临床资料

本组男性11例,女性7例,年龄19岁～58岁,肝破裂4例,脾破裂10例,后腹腔血肿4例,发病后到就诊时间为0.5h～6h不等,患者都出现不同程度的休克,经积极配合抢救收到满意效果,抢救成功率达96%。2　救护方法2.1　积极抗休克　快速建立两条静脉通道,抽血查血型及交叉配血,输入晶体溶液或代血浆,快速扩充血容量,给予血管活性药物及止血药物。2.2　吸氧　改善组织的缺氧状况,以促进气体交换。2.3　做好急诊术前准备　护送患者做CT、B超等特殊检查,以明确诊断;做好皮肤清洁准备以及药物过敏试验和术前导尿等。2.4　密切观察病情变化　如监测神志、血压、脉搏、呼吸、末梢循环、尿量、血气分析及出血情况。2.5　心理护理　了解患者的心理变化,关心患者,言语安慰,

消除其紧张恐惧心理。实行有计划用药,热心帮助患者联系

家属,加强与患者家属进行沟通,共同安慰患者,使患者在最佳的心理状态下接受手术。3　护理体会

尽快纠正低血容量是早期液体复苏最重要的治疗措施之一。护士在创伤失血性休克液体复苏时,除了按医嘱迅速建立补液通路并保证输液通畅外,同时还要准确掌握快速有效的补液方法,及时纠正休克。3.1　适当控制失血性复苏液体的温度和速度　创伤性出血伤员体温会迅速降低,调节体温是抢救失血性休克患者的重要措施,术中输液加温已成常规。大量补液时,补液速度原则上先快后慢,前30min输入平衡液1500ml,右旋糖酐500ml,休克缓解时可减慢输液速度,如果血压不回升可再快速输入平衡液1000ml,若仍无反应,可输全血600ml～800ml,或用7.5%氯化钠250ml,其余液体可在6h～8h内输入,输液量和速度必须依临床检测结果及时调整,防止肺水肿和心力衰竭的发生。3.2　正确选择液体复苏部位和建立输液通道　采用不同部位输液对复苏效果有影响,若腹腔、盆腔出血,宜用上肢和颈静脉,选择颈内静脉穿刺易于固定,血管损伤小,且成功率高,若上肢头部出血,宜用下肢静脉,否则可能加重出血,避免在受伤肢体补液,通畅的输液通道是确保治疗成功的前提,一般应用粗针头和套管针在深浅静脉和多个部位建立2个～4个通路。