成建（ ）竣结确第[ ]号
工 程 名 称 建 设 地 点 资金来源 发 包 人 法定代表人 备案资料报送日期 经办人 联系电话 承 包 人 中标总金额（万 元） 小写： 大写： 合同总金额（万 元） 小写： 大写： 发、承包双方结算总金额（万 元） 小写： 大写： 工资专户到帐总金额 （万 元） 小写： 大写： 工资支付结算金额 （万 元） 小写： 大写： 工程造价 管理机构意见 （盖章） 年 月 日 填表说明： 1、承包人包括备案工程与发包人有施工合同关系的所有承包人。
2、中标金额包括经过公开或邀请招标的工程，中标通知书上标注的金额。免于招标的不填此项。
3、本表一式四份。发包人、承包人、工程竣工验收备案管理机构、工程造价管理机构各一份。 4、工资专户到帐总金额是指发包人按照市政府第168号令规定向承包人工资专户支付的总金额； 5、工资支付结算金额是指承包人与劳务作业人确定并已支付的工资金额。
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附件2 单项（单位）工程竣工结算备案表
单项（单位）工程名称 发 包 人 承 包 人 承 包 内 容 中标收讫通知书编号 结算金额（万元） 中标金额（万元） 合同金额（万元） 清单计价 建 设 规 模 计价方式 非清单计价 结 构 型 式 工程造价（元） 开 工 日 期 年 月 日 层 数 高度/长 度（m） 竣 工 日 期 年 月 日 竣工结算书发、承包人双方是否签字、盖章；受委托的造价咨询企业是否签字、盖章 发包人经办人员执业资格 承包人经办人员执业资格 是 否 姓名： 执业资格证号： 姓名： 执业资格证号： 名称： 受委托的造价咨询企业 相应等级及资质证书号： 造价咨询企业经办人员执业资格 是否依据发、承包双方约定的工程计价规定和建设工程施工合同约定条款办理竣工结算 发包人：（单位盖章） 年 月 日 姓名： 执业资格证号： 是 否 造价咨询企业：（单位盖章） 年 月 日 承包人：（单位盖章） 年 月 日 备 注 填表说明： 1.中标金额系中标通知书上标注的金额。免于招标的不填此项。 2.本表以同一施工合同的单项、单位工程或专业工程为填表对象。
3. 本表一式四份。发包人、承包人、工程竣工验收备案管理机构、工程造价管理机构各一份。
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