经阴道超声检查在异位妊娠中的诊断价值

经阴道超声检查在异位妊娠中的诊断价值

【摘要】 目的 探讨经阴道超声检查在异位妊娠中的诊断价值。方法 对68例经阴道超声检查诊断为异位妊娠并经临床手术或追踪随访证实的病例，进行回顾性分析。结果 68例病例中，输卵管妊娠62例，占91.18%；宫角妊娠4例，占5.88%；子宫下段切口妊娠2例，占2.94%。结论 经阴道超声检查探头频率高，分辨力强，与盆腔脏器接近，干扰小，图像清晰，且能准确地提示异位妊娠包块的部位、大小、形态、边界及内部回声，是异位妊娠最理想检查方法，可为临床选择最佳治疗方案和确定手术时机提供了可靠的依据。

【关键词】 经阴道超声;异位妊娠;诊断价值

异位妊娠是产科常见急腹症之一，发病率占所有妊娠0.5%~1％，且有增加趋势［1］。由于该病发病急，进展快，严重者可危及患者的健康和生命。因此，早期诊断，及时治疗非常重要，尤其对孕龄妇女的生育能力以及生命安全具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2008年11月至2010年12月，在我院所有经阴道超声检查，并经手术或追踪证实的68例异位妊娠的病例。年龄19~42岁，平均31.5岁。其中，59例有停经史，停经时间35~66 d；9例无明显停经史；有不规则阴道流血或下腹隐痛不适者23例，无明显症状45例；曾有异位妊娠史者5例，HCG阳性者63例，HCG弱阳性5例。

1.2 仪器 使用祥生GAISON ivis 60超声诊断仪，探头频率6.0 MHz。

1.3 检查方法 嘱患者排空膀胱后取膀胱截石位，进行阴道超声检查，先将经阴道探头头端涂以少许耦合剂，套上避孕套后，将探头缓慢放入阴道内，靠近穹隆部，旋转探头，多角度、多切面检查，必要时左手可在患者腹壁轻轻加压，使之与探头形成双合诊，检查脏器接近探头，进入声束近区，仔细检查宫腔有无孕囊；附件区有无包块，以及包块位置、形态、大小、内部回声，包块内有无胚芽及心管搏动；盆腔有无积液。

2 结果

68例异位妊娠病例中，附件区包块65例，输卵管妊娠62例，占91.18％，其中间质部妊娠2例，壶腹部53例，峡部4例，伞部3例；宫角妊娠4例，占5.88％，子宫下段切口处见包块2例，占2.94％。子宫稍大，内膜厚度大于1.0 cm者57例，内膜小于1.0 cm者11例。宫腔内假孕囊者6例。盆腔积液23例，3例HCG弱阳性的患者，第一次检查，宫内未见孕囊，附件区未见明显包块，3~5 d后复查发现附件区包块。

3 讨论

异位妊娠是指受精卵在子宫腔外着床，根据受精部位在子宫体腔外种植部位不同而分为输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，宫颈妊娠，以输卵管最常见，约有95％发生在输卵管，主要为壶腹部［2］。异位妊娠病因与受精卵发育异常、输卵管或输卵管发育不良等因素有关。另外随着剖宫产率增加，剖宫产切口处的异位妊娠发生率也逐渐上升［3］。异位妊娠一旦破裂，常引起出血等严重并发症，可危及生命，一直以来受到临床医生普遍重视，如能在破裂之前早期作出诊断及时采取治疗措施，不但大大减少患者的危险和痛苦，尤其对未育的患者保留生育功能提供了可能性。超声检查集便捷、无创、经济、重复性好、能及时发现病变，明确诊断，又能动态观察病情变化，为临床提供有力的诊断线索和依据，便于采取合理的治疗方案。超声在异位妊娠的诊断中发挥重要的作用，尤其是经阴道超声检查。

异位妊娠声像图特征：未破裂型22例，占32.35％表现为附件区探及类圆形，边界清晰，形态尚规则，内可见类妊娠囊回声，阴道超声多表现为Donut征：即厚的强回声环绕着一个小的无回声，部分囊内可探及胚芽及心管搏动。彩色多普勒显示其内闪烁的血流信号，并可记录到类滋养层低阻血流频谱，盆腔多无积液。破裂或流产型本组45例，占66.18％

盆腹腔可见不规则的液暗区，由于发病时间长短不同，包块回声各异。早期为表现为边界欠清楚的低回声包块，破裂较长时间，形成较大的血凝块，与流出的胎囊相混合，表现为边界模糊，形态欠规则，内部回声极不均匀的混合性包块，随着时间的迁移，血肿机化，液体吸收，与子宫紧密粘连，多为形态不规则，内部回声杂乱，边界不清晰的实性包块，应注意与盆腔炎性包块、卵巢肿瘤等鉴别。漂浮型本组1例占1.47%，可见子宫周围为液性暗区所包围，子宫漂浮其中，系输卵管破裂大出血形成腹腔内积血所致。异位妊娠最具特征性的声像图为输卵管环状包块，声像图表现为厚壁型增强回声环［4］，中央呈液性暗区，并可见孕囊，边界清。故典型的异位妊娠超声诊断并不难，有明显停经史，HCG阳性，宫腔内未见孕囊，宫外显示异常包块，内可见孕囊，且囊内可见卵黄囊、胚芽及心管搏动，即可确诊。

异位妊娠的诊断应根据声像图的表现，及时获取各种临床资料，如停经史，阴道流血及腹痛情况，血、尿HCG检测结果，结合临床表现，后穹隆穿刺抽液情况进行综合分析。在检查过程中，首先观察子宫大小、形态，仔细检查宫内膜厚度，回声强弱，宫腔有无孕囊及假孕囊，还要注意鉴别真假孕囊，受孕时，因孕激素的影响，宫内有时会出现椭圆形或梭形无回声的假孕囊，与其真孕囊的鉴别要点是：假孕囊多位于宫腔中央，周围是子宫内膜，真孕囊位于子宫内膜内，偏离宫腔；假孕囊呈单环状暗区［5］,而真孕囊强回声环外还有低回声环，即“双环”征；纵向扫查时，可见假孕囊的下方与宫颈连续至颈管；真孕囊与颈管不通。其次要多角度、多切面扫查双侧附件区，因异位妊娠以输卵管妊娠最多见，且其主要超声表现为附件区包块回声，一旦发现附件区包块，要仔细观察包块的位置、大小、形态、内部回声、及其与子宫周围组织关系，包块内有无胚芽及心管搏动，盆腔有无积液。

异位妊娠声像图的多样性、复杂性或混合性包块和其他疾病易混淆。对于声像图不典型的病例，加之停经史不详，HCG阴性或可疑阳性，还有患者的个体差异，往往临床症状与体征不明显，给超声诊断增加了很大的困难，一定要结合临床病史，跟踪血HCG水平变化，同时应注意与以下疾病鉴别：早孕流产观察宫内孕囊形态改变，内可见卵黄囊，胚芽及心管搏动，同时宫旁无包块，子宫后方无积液，但完全流产是，宫内无妊娠囊显示，难以鉴别，需仔细询问患者是否有囊性物排出，后穹隆穿刺阴性，附件区有无包块，多数能鉴别；应与卵巢内的黄体相鉴别，早期输尿管妊娠未破裂时，双侧卵巢显示清晰，妊娠囊包块与卵巢间界限清晰或有粘连，无包膜，仔细观察包块内部可见小囊状结构。而黄体囊肿位于卵巢内，周边有正常卵巢组织，输卵管妊娠破裂和黄体囊肿破裂，在症状、体征及声像图上均很相似，有时尿妊娠均可呈阴或阳性，鉴别诊断困难，必须结合病史、体征及血HCG检查做出正确诊断。宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的鉴别，间质部妊娠孕囊与子宫腔间有薄层肌肉围绕，但其外上方肌层不完全或消失。子宫角部妊娠的孕囊在子宫腔内，周围有完整的肌层包绕，对于暂不能确诊的可密切观察几天后复查超声，若孕囊向宫内发展可排除间质部妊娠，否则可确诊。宫内外同时妊娠是罕见一种异位妊娠，本文中发现1例，超声表现，子宫增大，宫内可见孕囊，其内可见胚芽及心管搏动，扫查附件时可见右侧附件区可见一低回声包块，形态欠规则，边界欠清，内部回声欠均匀，盆腔积液。CDFI：包块的周边可见较丰富的半环状血流信号，测得高速低阻的动脉血流频谱，超声诊断宫内妊娠合并异位妊娠可能，手术证实为输卵管峡部妊娠破裂。

正常妊娠囊被腹部检出的时间一般在孕5~5.5周，而经阴道超声则在孕4~5周即可检出［6］，故经阴道超声较经腹超声可提前1~2周左右作出诊断，且阴道超声在观察子宫娧膜结构和异位妊娠囊定位有较强的识别能力［7］,能早期诊断异位妊娠。经腹超声，视野广，盆腔组织关系清楚，定位准确，但分辨力低，易受膀胱充盈不足，腹壁肥厚，肠气干扰影响，早期异位妊娠包块小，图像显示不佳，且盆腔脏器位置深，彩色血流显示不太理想，常影响异位妊娠诊断，而经阴道超声检查，不受腹壁厚度及肠气干扰，能清晰显示盆腔器官结构，与子宫附件及宫旁组织几乎零距离扫查，有利于发现小病灶，特别是1.0 cm左右，特别适合肥胖，后位子宫患者检查，而且随时检查，无需充盈膀胱，利于急诊患者检查，诊断异位妊娠是经阴道超声最早的领域之一，当异位妊娠包块经腹超声尚不能被清晰显示时，经阴道超声可显示增粗输卵管及妊娠囊，并可随访观察并确诊。

综上所述，经阴道超声因其探头频率高，分辨力好，与盆腔脏器接近，干扰小，图像清晰，能更好显示子宫、附件及其周围的细微结构及病变，使异位妊娠得以早期诊断，为临床诊治提供可靠的依据，有利于手术的及时进行，方便疗效的追踪，是异位妊娠最佳检查方法。

参 考 文 献

［1］ 周永昌，郭万学.超声医学.第3版.北京科学技术文献出版社，1999:1207-1208.

［2］ 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：105.

［3］ 谢红宁.妇产科超声诊断学.北京：人民卫生出版社，2005：68-72.

［4］ 李凤华.超声检查在异位妊娠诊断中的价值.临床超声医学杂志，2006，19(6)：369-370.

［5］ 李玉芳.经阴道超声在异位妊娠诊断中的价值.临床超声医学杂志，2004，11(2)：23.

［6］ 陈常佩，陆兆龄.妇产科彩色多普勒诊断学.北京：人民卫生出版社，1998：29-34.

［7］ 牛惠敏，杜莉.阴道超声对30例未破裂型输卵管妊娠予米非司酮保守治疗的观察与分析.中国超声医学杂志，2000,16(2)：145-146.