非实时CT预定位、实时超声修正定位在经皮肾镜术通道建立中的应用

泌尿外科杂志（电子版）２０１３年１Ｏ月第７卷第５期Ｃｈｉｎ　５　・　・临床研究・　非实时ＣＴ预定位、实时超声修正定位　在经皮肾镜术通道建立中的应用　吴杰英黄文涛　阮星星王德娟　方友强　胡成邱剑光　【摘要】　目的探讨非实时ｃＴ预定位、实时超声修正定位技术在经皮肾镜术（ＰＣＮＬ）通道建　研究组纳入４４例明确诊断为　立中的应用，研究该方法建立通道的准确性、安全性及有效性。方法复杂性肾结石并接受经皮肾镜碎石术的患者，术前均行泌尿系ＣＴＵ平扫＋增强检查，根据ＣＴ设计穿刺　路线，在ＣＴ上获得影像学皮肤表面穿刺点和。肾脏表面穿刺点，测量最小穿刺距离、安全穿刺距离、肾　脏表面穿刺点距离肾上／下极距离、皮肤表面穿刺点距离肋尖距离。术中由麻醉师协助控制呼吸深度，　于超声监视下对预定穿刺点及穿刺路径进行修正定位，准确建立工作通道。以此前同一术者未采用该　定位方式时所行的９９例ＰＣＮＬ手术病例作为对照组。比较两组的手术时间、出血量、输血率、一次结石　取净率、介入栓塞率、肾周血肿发生率等情况，进而评估该定位方式的准确性、安全性及有效性。结果　研究组出血量明显少于对照组（１４．９±９．９　ｇ／Ｌ　ＵＳ　３８．０＿＋２０．８　ｇ／Ｌ，　一６．６２７，Ｐ＜Ｏ．０５）。研究组术后发热等非　出血性并发症的发生率明显低于对照组（）（：＝５．６１０，Ｐ＜０．０５）。研究组介入率比对照组下降（２．３％ＶＳ　８．１％，Ｘ２＝１．７４２，Ｐ＞０．０５）。两组在手术时间、一次结石取净率、肾周血肿发生率、输血率等方面相近，差异　没有统计学意义。结论非实时ＣＴ预定位、术中实时超声修正定位能高效、安全、准确指导ＰＣＮＬ术　中通道的建立，能降低经皮肾镜术的出血量及并发症发生率，是对传统定位方法的有效补充。　【关键词】ＣＴ；超声；经皮肾镜；定位；非实时　Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｎｏｎ－ｒｅａｌ　ｔｉｍｅ　ＣＴ　ｕｒｏｇｒａｐｈｙ　ｉｎ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｒｅａｌ　ｔｉｍｅ　Ｂ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ　ｆｏｒ　ＰＣＮＬ　ｔｒａｃｔ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔ　ｆ／ｆｉｅ－ｙｉｎｇ，ＨＵＡＮＧ　Ｗｅｎ—ｔａｏ，ＲＵＡＮ　Ｘｉｎｇ－ｘｉｎｇ，ＷＡＮＧ　Ｄｅ－ｊｕａｎ，　ＦＡＮＧ　Ｙｏｕ—ｑｉａｎｇ，ＨＵ　Ｃｈｅｎｇ，ＱＩＵ　Ｊｉａｎ－ｇｕａｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ　Ｔｈｉｒｄ　Ａｆｉｌｆｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＳｕｎ　Ｙａｔ－ｓｅｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　５　１０６３０，Ｃｈｉｎａ　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：Ｑ１Ｕ　帆・ｇｕａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｑｊｇＴ０２＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｒｎ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ａｃｃｕｒａｃｙ，ｓａｆｅｔｙ　ａｎｄ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ａ　ｎｅｗ　ｌｏｃａｔｉｎｇ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｕｓｉｎｇ　ｎｏｎ—ｒｅａｌ　ｔｉｍｅ　ＣＴ　ｕｒｏｇｒａｐｈｙ（ＣＴＵ）ｆｏｒ　ｐｒｅ—ｌｏｃａｔｉｎｇ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｒｅａｌ　ｔｉｍｅ　Ｂ　ｕｈｒａｓｏｕｎｄ　ｆｏｒ　ｃｏｒｒｅｃｔｅｄ　ｌｏｃａｔｉｎｇ　ｄｕｒｉｎｇ　ＰＣＮＬ　ｔｒａｃｔ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｏｒｔｙ—ｆｏｕｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｒｅｎａｌ　ｃａｌｃｕｌｉ　ｗｈｏ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｌａｒｇｅ　ｔｒａｃｔ　ａｎｄ　ｔｕｂｅｌｅｓｓ　ＰＣＮＬ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ　ｉｎ　ｌａｔｅｒａｌ　ｓｅｍｉｓｕｐｉｎｅ　ｌｉｔｈｏｔｏｍｙ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｅｎｒｏｌｌｅｄ　ｉｎｔｏ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ．Ｎｏｎ—ｒｅａｌ　ｔｉｍｅ　ＣＴ　ｕｒｏｇｒａｐｈｙ　ｗａｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｉｎ　ａｌｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　４４　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｐｒｅ－ｌｏｃａｔｉｎｇ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｐｏｉｎｔ　ｗａｓ　ｄｏｎｅ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ＣＴＵ　ｉｍａｇｅ，ｔｈｅ　ｓｈｏｒｔｅｓｔ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｄｉｓｔａｎｃｅ　ａｎｄ　ｓａｆｅ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ｄｉｓｔａｎｃｅ　ｗｅｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｄ．Ｎｉｎｔｙ—ｎｉｎｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ＰＣＮＬ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｓａｍｅ　ｓｕｒｇｅｏｎ　ｗｅｒｅ　ｅｎｒｏｌｌｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｓａｍｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　ｗｅｒｅ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅ　ｌｏｃａｔｉｏｎ　ｍｅｔｈｏｄ　ｉｎ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｎｏｔ　ａｐｐｌｉｅｄ．Ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ，ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ，ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ　ｒａｔｅ，ｓｔｏｎｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｒａｔｅ，ｒａｔｅ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ａｎｄ　ｐｅｒｉｎｅｐｈｒｉｃ　ｈｅｍａｔｏｍａ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ　ｉｎ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（１４．９＋９．９　ｇ／Ｌ　ＶＳ　３８．０＋２０．８　ｇ／Ｌ，　ｔ＝一６．６２７．Ｐ＜０．０５）．Ｎｏｎ—ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｒａｔｅ　ｉｎ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３２５３．２０１３．０５．００２　基金项目：２０１０年广东省科技计划项目（２０１０Ｂ０３１６０００８３）　作者单位：５１０６３０广州，中山大学附属第三医院泌尿外科　通讯作者：邱剑光，Ｅｍａｉｌ：ｑｊｇ７０２＠ｇｍａｉｌ．ＣＯＢ　吴杰英、黄文涛为共同第一作者　巾华腔镜泌尿外科杂志（电子版）２０１３年１０月第７卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｅｎｄｏｕｒｏｌｏ￣￣（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ１，Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１３　Ｖｏｌ＿７．Ｎｏ．５　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（　：５．６１０，Ｐ＜Ｏ．０５）．Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｗａｓ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｉｎ　１　ｐａｉｔｅｎｔ　ｏｆ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｆ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｏｕｇｈ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ，ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　ｓｔｉｌｌ　ｍｕｃｈ　ｌｏｗｅｒ　ｉｎ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（２－３％ｖｓ　８．１％，　＝１．７４２，Ｐ＞Ｏ．０５）．Ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ，ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ　ｒａｔｅ，ｓｔｏｎｅ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｐｅｒｉｎｅｐｈｒｉｃ　ｈｅｍａｔｏｍａ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｓｉｍｉｌａｒ，ｗｉｔｈｏｕｔ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｔｈｅ　ｎｅｗ　ｌｏｃａｔｉｎｇ　ｔｅｃｈｑｕｅ　ｔｈａｔ　ｎｏｎ—ｒｅａｌ　ｔｉｍｅ　ｐｒｅ—ｌｏｃａｔｉｎｇ　ｂｙ　ＣＴＵ，ｃｏｍｂｉｎｅ　ｗｉｔｈ　ｒｅａｌ　ｔｉｍｅ　ｃｏｒｒｅｃｔｅｄ　ｌｏｃａｔｉｎｇ　ｂｙ　Ｂ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｃａｎ　ｈｉｇｈ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｓａｆｅｌｙ　ａｎｄ　ａｃｃｕｒａｔｅｌｙ　ｇｕｉｄｅｄ　ＰＣＮＬ　ｔｒａｃｔ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔ．Ｉｔ　ｃａｎ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｂｌｏｏｄ　ｌｏｓｓ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｒａｔｅ，ａｎｄ　ｉｓ　ａｎ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ｌｏｃａｔｉｎｇ　ｍｅｔｈｏｄ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】ＣＴ；Ｂ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ；ＰＣＮＬ；Ｌｏｃａｔｉｎｇ；Ｎｏｎ—ｒｅａｌ　ｔｉｍｅ　经皮肾镜取石术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ，　重的肺、肝、肾等重要脏器功能不全的患者。未采用　ＰＣＮＬ）作为腔内泌尿外科手术的重要组成部分，与　侧卧斜仰截石位、大通道、无管化处理的ＰＣＮＬ手术　输尿管镜术、体外冲击波碎石术共同成为泌尿系结　病例。　石主要的微创治疗方法，逐渐改变和取代了传统开　二、临床资料（表１）　放手术的治疗方式［　。复杂性肾结石的治疗目前在　研究组：２０１１年１１月至２０１２年ｌ２月，本组行　泌尿外科领域仍然是一个难题。在处理复杂性肾结　侧卧斜仰截石位、大通道、无管化ＰＣＮＬ手术　石时，由于经验、技术和器械等条件参差不齐，文献　４４例。男２６例，女Ｉ８例，年龄１８～７６岁，平均年龄　报道的ＰＣＮＬ出血率、残石率、介人栓塞率等有较大　（４５．８＿＋１５＿２）岁。多发性。肾结石３２例，铸型结石９例，　差异【　。］。　单发直径＞３　ｃｍ的肾结石３例。３５例患者术前尿常　如何实现准确定位，建立安全、高效的穿刺通　规提示尿白细胞不同程度升高，术前予抗感染治　道对提高手术效果、降低手术风险有重要意义。本　疗。采用非实时ＣＴ预定位联合实时超声修正定位　研究充分发挥多排螺旋ＣＴ及超声的优势，通过非　的方法建立经皮肾通道。　实时ＣＴ预定位联合超声实时修正定位的方法，获　对照组：２００９年１１月至２０１１年ｌＯ月，本组行　得最优的穿刺路径，力求提高手术效果，降低出血　侧卧斜仰截石位、大通道、无管化ＰＣＮＬ手术９９例。　风险，效果满意，报道如下。　男５２例，女４７例，年龄２０－７５岁，平均（４７．０１＿ｌ１．－８）岁。　资料与方法　其中肾盂肾盏多发结石８２例，鹿角形结石ｌ７例。　２０例入院时合并泌尿系感染，均予抗感染治疗。术　一、病例选择标准　前根据ＣＴ设定穿刺路径，但未测定各个径向距离。　１．纳入标准　术中在超声引导下建立经皮肾工作通道。　符合临床上定义为复杂性肾结石并接受ＰＣＮＬ　三、穿刺通道定位方法　手术的病例。包括鹿角形结石、铸型结石、多发性结　１．研究组穿刺点及穿刺通道设计　石、直径＞３　ｃｍ的肾结石、曾行ＥＳＷＬ或ＰＣＮＬ或开　（１）非实时ＣＴ预定位　放手术失败的肾结石、合并感染但已行有效抗感染　ＣＴＵ可以显示肾内结石的分布、位置、形态和　治疗的肾结石。同一术者，采用侧卧斜仰截石位、大　大小，肾内血管的分布及肾盂。肾盏的形态。结合ＣＴ　通道、无管化处理的ＰＣＮＬ手术病例。　所提供的信息，我们可以选择与肾表面切线尽量垂　２．排除标准　直的、经过相邻肾窦内无血管走行的肾锥体的穿刺　非复杂性肾结石者，近期有心、脑血管意外，凝　线穿刺该锥体内侧的。肾盏，该穿刺线应调整为同时　血功能严重异常，重度肥胖，难以纠正的糖尿病，严　经过穿刺肾盏的最高点和盏颈的中点。在这种情况　表１两组术前临床资料的比较　泌尿外科杂志（电子版）２０１３年１０月第７卷第５期　ｈｔｎ』Ｅ　下，理论上通道建立时损伤血管的机会最少，出血　也最少。　结石击碎吸出，结石较硬者联合使用钬激光碎石。　术毕放置输尿管双Ｊ管，不放置肾造瘘管。　五、观察指标　ＣＴ可以同时观察到周围脏器、腹壁各层、肾旁　脂肪、肾筋膜和。肾周脂肪，在ＣＴ上选好穿刺线后，　可以测量从皮肤穿刺点到肾盏最高点的距离（最小　穿刺距离）及从皮肤穿刺点到肾盏内侧肾盂壁的距　离（最大穿刺距离或称安全穿刺距离），选择两者的　中间值作为术中穿刺距离（ｚ轴）；同时测量皮肤穿　刺点距背侧中线的水平距离（ｘ轴）（图１～２）。观察　皮肤穿刺点与肋骨的位置关系，通过计算ＣＴ层面　收集两组手术时间、出血量、输血率、介入治疗　率、肾周血肿发生率、一次结石取净率及其他并发　症发生率等相关数据，进行统计学分析。　六、统计学方法　用ＳＰＳＳ　１７．０软件处理数据，计量资料以均数±　标准差表示，组间比较采用ｔ检验，计数资料采用卡　方检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　数计算出皮肤穿刺点距第１２肋尖或第１１肋尖的　垂直距离（Ｙ　轴）（图３）。根据ｘ轴和Ｙ　轴距离可在　患者身上标记出皮肤穿刺点。另外，通过ＣＴ层面数　计算出肾表面穿刺点到肾上／下极的距离（Ｙ轴）（图　４），同时记住该穿刺点位于前组肾盏还是后组肾　结　果　两组性别比例、年龄、结石大小、结石表面积、　。肾实质厚度比较差异无统计学意义（表１）。研究组　出血量明显少于对照组（Ｐ＜０．０５）。研究组术后高热　盏。通过测量三个轴向距离，形成对穿刺路径的几　何学、立体定位（图５）。　（２）实时超声修正定位　（Ｔ　３８．５￣Ｃ）１例，行抗感染治疗后好转；对照组术后　高热１０例，睾丸炎１例，感染性休克１例，下肢静　脉血栓１例，尿漏３例，经抗感染、溶栓或保守治疗　因呼吸运动会导致肾脏在身体纵轴方向上下　移动，穿刺需要在超声实时监视下对穿刺点进行修　正。超声探头中点位于皮肤预定穿刺点，麻醉师通　过呼吸机控制患者吸气深度，由此调整肾脏位置，　将肾脏表面穿刺点调整至术前设定的皮肤穿刺位　点附近（图６）。如调整不理想，则适当在身体纵轴方　向调整皮肤穿刺点位置，让肾脏表面穿刺点与皮肤　穿刺点的连线和皮肤表面切线垂直。　２．对照组穿刺点及穿刺通道设计　等措施好转。研究组非出血ｌ生并发症发生率明显低　于对照组（Ｐ＜０．０５）。研究组１例行介入检查，术中明　确诊断假性动脉瘤并栓塞处理；对照组８例因血红　蛋白浓度持续下降、血尿等原因行介入检查，其中　７例诊断假性动脉瘤或动静脉瘘并行栓塞治疗，　１例介入检查血管未见异常，保守治疗后好转。虽然　两组介入治疗率差异没有统计学意义，但研究组介　入率仍比对照组有明显下降（２．３％　ｓ　８．１％）。两组　均没有发生胸膜损伤或。肾脏周围组织损伤等并发　症。而两组在手术时间、一次结石取净率、肾周血肿　发生率、输血率等方面相近，差异没有统计学意义　（表２）。　术前阅读ＫＵＢ及ＣＴ等影像学资料，初步设定　穿刺目标。肾盏及路径。未按观察组中的方法测量各　径向距离，没有确定皮肤穿刺点和肾脏表面穿刺点　相对具体的位置。术中于超声监视下，找到预定的　穿刺目标和路径，穿刺成功后建立工作通道。　四、手术方法　讨　论　近２０年来，微创技术的发展使得尿路结石的　治疗发生了革命性的进步。由于ＰＣＮＬ术具有创伤　小、取石率高和恢复快等特点，近年来已被广泛采　用，而且易于为患者所接受，目前已成为治疗复杂　患者全麻后采用侧卧斜仰截石位［　。两组按照　相应的定位方法设计穿刺点及穿刺路径。超声实时　监视，球囊扩张法建立通道。使用超声碎石系统将　表２两组术后临床指标对比　里王　２　≥至　Ｑ旦笠！鲞笠　塑　』Ｅｎｄｏｕｒｏ｜ｏ￣￣（Ｅｌｅｃｔｒｏｔ￣ｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ￣，Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１３，Ｖｏ１．７，Ｎｏ．５　性肾结石的主要微创方法　。　ＰＣＮＬ术中选择恰当的目标肾盏是提高结石清　除率和减少手术并发症的关键。不同病例，需设计　和建立合适的经皮肾通道。而选择穿刺点和穿刺方　向又是建立合适的经皮肾通道的关键［　。ＫＵＢ及　ＩＶＵ在发现肾结石及输尿管结石的敏感性与特异性　均较低ｌ５］，且软组织分辨力差，无法清晰地显示出肾　脏与其周围器官的解剖关系。超声所提供的有关结　石空间结构的信息不够全面，对操作者的水平要求　较高，往往需要超声专科医师协助，但也未必能获　得较理想的穿刺路径［　。　ＣＴＵ三维图像重建能较好显示结石与肾脏的　解剖关系，明确结石表面肾实质的厚度，使尿路平　片不能显示的低密度结石显影。能清晰显示整个泌　尿系统全貌，可以任意旋转，从不同角度观察输尿　管的走行，对梗阻部位、梗阻程度的诊断敏感性和　准确性高，使疾病的定位、定性诊断更加精确［　。　鉴于ＣＴＵ的诸多优势，一年多来，我们对诊断　肾结石的患者常规行ＣＴＵ检查。术前我们通过观察　ＣＴ平扫相，了解结石在各组肾盏及肾盂的分布情　况，初步选定穿刺路线，观察穿刺路线与肾盏周围　脏器及。肾脏的关系，避免损伤胸膜、结肠、肝脏等。　有学者认为，经肋问通道ＰＣＮＬ能达到更高的结石　清除率，但损伤胸膜的风险也更高，经第ｌ０肋间的　ＰＣＮＬ损伤胸膜概率几乎为１００％［引。我们研究组病　例中，所有患者均未出现胸膜损伤，有１５例是通过　第１１肋问穿刺进行ＰＣＮＬ手术，无一例胸膜损伤，　另有３例患者，术前ＣＴ发现第１１肋间存在胸膜，　从而决定术中不经肋间穿刺，避免了胸膜损伤并发　症的发生（图７）。研究组还有１例患者，术前ＣＴ提　示肾后结肠，于设定穿刺路径时避开结肠（图８）。　通过观察ＣＴ动脉相，判断穿刺路线上有无血　管，剔除穿刺路线上存在动脉的情况。一般认为，　ＰＣＮＬ穿刺选择后组。肾盏，出现血管损伤的概率较　前组肾盏要小。但不应该将穿刺后组肾盏当做常　规，术前通过阅读ＣＴ动脉相，可以有效避免穿刺通　道出血。我们研究组中有１例患者，结石位于肾盂　及下盏，术前ｃＴ发现如经第１１肋穿刺肾中盏后　组，穿刺路线中存在动脉，而如果选择穿刺肾下盏　后组，同样也存在动脉，最后该患者选择行肾上盏　后组穿刺（图９—１１）。　通过观察ＣＴ排泄相，了解各肾盏与结石位置　关系，了解各肾盏盏颈口大小，了解由穿刺肾盏到　达各结石。肾盏所需摆动肾镜的角度，判断肾镜能否　通过，与穿刺肾盏平行的肾盏中是否有结石。预判　有可能到达不了的肾盏，从而预判结石残留可能　性、残留结石对术后肾脏影响及评估是否需要建立　多通道。　同时我们采用本研究所介绍的非实时ＣＴ预定　位方法，测量三个轴向的距离，初步获得穿刺点在　患者身上的体表定位及肾脏表面穿刺点的定位，从　而于术前制定良好的ＰＣＮＬ穿刺路径。由于定位是　非实时的，易受体位、呼吸运动影响，手术中我们选　择以体表穿刺点周围约ｌ　０ｍ的范围作为穿刺区　域，而不仅仅局限在该点，适当增加穿刺点选择的　灵活性。尽管如此，通道的建立还必须结合术中实　时定位措施。　我科是国内最早采用超声进行ＰＣＮＬ术中实时　定位的单位之一，在长期的实践中积累了不少经验，　同时也意识到了单独利用超声实时定位的不足ｌ　９ｌ。　超声未能较好呈现结石形态和空问结构；传统超声　定位时超声探头通常在患者肾区大范围扫描以寻　找穿刺路径，有可能出现多个可选穿刺路径的情况　（图１２—１４），而实际上合适的穿刺路径仅１－２个。通　过ＣＴ预定位，术中可将超声探头扫描范围缩小（体　表穿刺点周围１（３ｍ），有助于找到好的超声穿刺路　径。实施穿刺时，通过麻醉师调整呼吸深度，将肾脏　调整至术前设定的皮肤穿刺位点附近，让肾脏表面　穿刺点与皮肤穿刺点的连线和肾脏表面切线垂直。　通过与对照组比较，研究组出血量明显减少，并发　症发生率明显下降，介入比例也下降，而一次结石　取净率两组相似，证实这种定位方法指导ＰＣＮＬ通　道的建立具有高效、安全、准确的优点。　有关ＣＴ三维重建在ＰＣＮＬ定位中的应用是近　年来研究的热点，已有多篇文献证实其优越性Ｄｏ］。　本研究与其他文献不同的地方在于我们选择了特　定的体表标志，测定各个径向的距离，获得肾脏穿　刺点和皮肤表面穿刺点的定位，并以此指导经皮肾　穿刺的实施，通道穿刺趋于“傻瓜化”。术中再应用　超声实时监视，修正定位，降低了对术者超声技术　的要求，且其准确性和可操作性均明显增加。　我们将研究结果与文献对比（表３），研究组一　期结石清石率为７９．５％，李建兴报道７２．３％Ｅ”］，曾国　华报道７８．６％ｅｌ５　；研究组平均出血量１４．９　ｇ／Ｌ，曾国　华报道１３．５　ｇ／ＬＥ￣５３。研究组输血率高于其他文献，栓　塞率略高；而尿漏、发热、脓毒症、脏器损伤等并发　症降低。不同的输血率除了与出血量有关，也与术　者对输血指征的把握有关。出于医疗安全考虑，我　中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）２０１３年１Ｏ月第７卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｅｎｄｏｕｒｏｌｏ￣￣（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１３，Ｖｏ１．７，Ｎｏ．５　・　９　表３研究组与其他文献并发症比较　注：ＮＡ为资料未提及　们对栓塞的指征把握较部分文献宽松，通常一次出　血致血红蛋白浓度下降超过３０　ｇ／Ｌ或持续血尿无　缓解，不再采取观察保守治疗，而是直接进行介入　栓塞，可能提高介入比率。对接受介入治疗的这些　病例进行总结，均发现穿刺位置偏离了术前预定穿　刺位置。　张建生，谢迭来，刘凌云，等．３２０排动态容积ＣＴ尿路成像技　术在泌尿外科疾病诊断中的应用［Ｊ／ＣＤ］．中华腔镜泌尿外科杂　志：电子版，２０１０，４（４）：２７３．２７６．　　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　［８］　Ｇｕｐｔａ　Ｒ，Ｋｕｍａｒ　Ａ，Ｋａｐｏｏｒｓａｆｅｔｙ　ａｎｄ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｕｐｒａｃｏｓｔａｌ　ａｐｒｒｏａｅｈ　ｆｏｒ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｎｅｐｈｒｏｌｉ【ｈｏｔ０ｍｙ．ＢＪＵ　Ｉｎｔ，２００２，９０（９）：８０９—８　１　３．　［９］　高新，周铁，萧翠兰，等．单用Ｂ超引导建立经皮肾穿刺通道行　综上所述，非实时ＣＴ预定位、术中实时超声修　正定位使传统的经验性为主的经皮。肾穿刺变成可　以测量、可以预计的几何学、立体定位穿刺技术，降　低学习难度；有助于减少经皮肾手术的出血量及并　发症，是对传统定位方法的有效补充。　（本文图１～１４见光盘）　经皮肾镜取石术（附１０２例报告）．１临床泌尿外科杂志，２００３，１８　ｆ１１：１Ｏ一１２．　ｅ１　Ｕ，Ｗａｌｋｄｅｎ　ＲＭ，Ｇｈａｎｉ　ＫＲ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ　ＣＴ　［１０］　Ｐａｔｐｙｅｌｏ—ｇｒａｐｈｙ　ｆｏｒ　ｐｌａｎｎｉｎｇ　ｏｆ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｎｅｐｈｒｏｓｔｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ：　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　ｓｔｏｎｅ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ，ｓｔｏｎｅ　ｄｅｐｉｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐｅｌｖｉｃａｌｙｃｅａｌ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｅｕｒ　Ｒａｄｉｏｌ，２００９，１９（５）：１２８０—１２８８．　Ｓｉｎｇｈ　Ｉ，Ｓｉｎｇｈ　Ａ，Ｍｉｔｔａｌ　Ｇ．Ｔｕｂｅｌｅｓｓ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｎｅｐｈｒｏｌｉｌｈｏｔｏｍｙ：ｉｓ　ｉｔ　ｒｅａｌｌｙ　ｌｅｓｓ　ｍｏｒｂｉｄ？Ｊ　Ｅｎｄｏｕｒｏｌ，２００８，２２：　参考文献　Ｍｉｌｌｅｒ　ＮＬ，Ｌｉｎｇｅｍａｎ　ＪＥ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｋｉｄｎｅｙ　ｓｔｏｎｅｓ．ＢＭＪ，　４２７—４３４．　［１２］　Ｗｅｚｅｌ　Ｆ，Ｍａｍｏｕｌａｋｉｓ　Ｃ，Ｒｉｇａ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｔｗｏ　ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ　ｓｅｒｉｅｓ　ｏｆ　ｐｅｒｅｕｔａｎｅｏｕｓ　ｔｒａｃｔ　ｄｉｌａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ．Ｊ　Ｅｎｄｏｕｒｏｌ，２００９，２３：１６５５—１６６１．　２００７，３３４（７５９１）：４６８—４７２．　肾结石　［２］　雷华，王德娟，方友强，等．斜仰截石位经皮肾镜术治疗。２６例报告．中华泌尿外科杂志，２０１　１，３（５）：３５４—３５５．　　［３］　刘小兵，吴天鹏，占习双，等．复杂性肾结石治疗方法的比较．『临床泌尿外科杂志，２００９，２４（８）：５８９—５９２．　［４　４］Ｍｉｓｈｒａ　Ｓ，Ｊａｇｔａｐ　Ｊ，Ｓａｂｎｉｓ　ＲＢ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒａｉｎｉｎｇ　ｉｎ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　［１３］　杨波，李建兴，胡卫国，等．两步法建立标准通道经皮。肾镜取石　３０５２例ｌ临床报告．北京大学学报（医学版），２０１　４２（４１：４４７—４５０．　［１４］　Ｓｅｍｉｎｓ　ＭＪ，Ｂａｒｔｉｋ　Ｌ，Ｃｈｅｗ　ＢＨ，ｅｔ　ａ１．Ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ＣＴ　ｆｉｎｄｉｎｇｓ　ａｆｔｅｒ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ：　ｄｅｆｉｎｉｎｇ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｒａｔｅｓ．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２０１　１，７８（２）：２９１—２９４．　ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ．Ｃｕｒｒ　Ｏｐｉｎ　Ｕｒｏｌ，２０１３，２３（２）：１４７—１５１．　ｋ　Ｓ，Ｐｅａｒｌｅ　ＭＳ．Ｉｍａｇｉｎｇ　ｆｏｒ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｒｅｎａｌ　ａｃｃｅｓｓ　ａｎｄ　［５］　Ｐａｒ［１５］　曾国华，麦赞林，袁坚，等．ＭＰＣＮＬ治疗上尿路结石：单中心　１０４５２例１９年经验报告．中华泌尿外科杂志，２０１２，３３（１０）：　７６７—７７０．　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｒｅｎａｌ　ｃａｌｃｕｌｉ．Ｕｒｏｌ　Ｃｌｉｎ　Ｎｏｒｔｈ　Ａｍ，２００６，３３（３）：　３５３—３６４．　［６］　梁美馨，李文美，林盛才，等．尿路积水４种影像学检查方法的　（收稿日期：２０１３—０４—１３）　对照研究．广西医科大学学报，２００９，２６ｆ１）：８４—８６．　（本文编辑：阮星星、苏嘉锐）　吴杰英，黄文涛，阮星星，等．非实时ｃＴ预定位、实时超声修正定位在经皮肾镜术通道建立中的应用［Ｊ／ＣＤ］．中华腔镜泌尿　外科杂志：电子版，２０１３，７（５）：３３４．３４１．