从补阳还五汤教学中体会气虚与血瘀的关系

教学研究　＿………一………………一一骶　　隧学诼　２０１２年第１３卷第３期　表１方剂学实践性教学一览表　参考文献　２０１０，３３（６）：１２９—１３０．　［１］吴鸿渊，程磐基．中医教育发展历史与特色［Ｊ］．南京中医药大学　［３］冯泳，杨卫平，云雪林，等．市场调研实践活动在方剂学课程中的　教学意义［ＪＩ．浙江中医药大学学报，２０１０，３４（１）：１１３—１１４．　学报：社会科学版，２０００，１（４）：１８６—１８８．　［２］王欣．《实验方剂学》课程的构建与实施［Ｊ］．陕西中医学院学报，　从补阳还五汤教学中体会气虚与血瘀的关系　李艳彦。，张永刚２　７闫润红　，梁琦　，王永辉　，周　然　（１．山西中医学院基础医学院，山西太原０３００２４；　２．山西医科大学药学院，山西太原０３０００１）　关键词补阳还五汤；气虚血瘀；王清任；医林改错　中图分类号：Ｇ６４２　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７　１—０２５８（２０１２）０３－０１　１３—０２　中医基础理论、中医诊断学、中药学等学科是学习方　剂学的基础，在方剂学的教学中又可以帮助学生对这些学　科相关内容的理解得到进一步巩固和提高。本文以补阳还　五汤教学中的体会为例，介绍如何使同学们深入理解气虚　与血瘀的关系，在临床上如何灵活正确地运用此方。　补阳还五汤出自清代名医王清任之手，王清任（公元　１７６８—１８３１年），又名全任，字勋臣，直隶（今河北）玉田县　王清任之所以以“补阳还五”命名，与其提出的元气理　论密切相关。王氏注重气血，气血之中尤其重气。他认为元　气即火，此火是人生命之源；“元气藏于气管之内，分布周　身，左右各得其半。人行坐动转，全仗元气。若元气足，则有　力；元气衰，则无力；元气绝，则死矣”，指出气虚致血瘀之　机理为“元气即虚，必不能达于血管。血管无气，必停留而　瘀。”并以量化方式分析元气渐亏致血瘀而成半身不遂之病　人。其代表作《医林改错》是王氏数十年对人体解剖结构亲　自观察研究，结合自己临床实践经验的结晶。王清任非常重　机，他认为若人身元气为十成，则左右半身各占五成；亏二成　而左右各剩四成，一般尚无病态；亏五成而左右各剩二成半　时，会出现气虚之证。此时一旦有空虚之隙，所剩二成半归并　一视气血，气血理论贯穿于《医林改错》全书之中。其认为诊治　疾病首先要辨清气血的虚实，认为治病之要诀，在于明白气　血，无论外感、内伤，只要初病伤人，所伤者均为气血。并根据　侧，或左或右，病侧无气，无以帅血，必停留而瘀，导致半身　不遂。可见王清任所论之半身不遂与元气虚损的程度有一定　关系，是失去五成元气所致。因此，其由气虚血瘀理论创制的　补阳还五汤方名中之“补阳还五”是还丢失的五成元气，是　“血管无气，必停留而血瘀”、“气通血活，何患不除？”之理论　明确提出补气活血法和行气活血法，创制了著名的以补阳　还五汤和血府逐瘀汤为代表的系列方剂。以下就以补阳还　五汤为例体会王清任气虚血瘀理论和所创补气活血之法。　１从方名体会补阳还五汤之治疗目的　［作者简介］李艳彦，女，医学博士，从事中医方剂方证与量效关系研究　［通讯作者］周然，男，医学博士，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈｏｕｒ５８＠ｓｏｈｕ．ｏｏｍ　［收稿日期］２０１２—０４—１８　比喻要迅速用大补元气的方法使周身元气得以恢复之意，　亦即通过补足十成的元气而达气足血活之目的。　２从组成体会其补气活血之法　詹膨澎学诼　《医林改错・半身不遂论述》明确指出元气亏损是半身　不遂的本源。同时认为，气虚多见有血瘀，血瘀多由气虚所致。　故治疗上根据《索问・阴阳应象大论》“血实者宜决之，气虚者　宜掣引之”的治则，创立补气活血法，使“周身之气，通而不滞，　活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”０所制补阳还五汤方中以　教学研究　伍活血药防止补气引起瘀血加重；再者是通过活血祛瘀，　通经活络，祛除已有之瘀血，使所生元气顺利流通至患侧　肢体。张锡纯将其概括为“补而不滞，元气愈旺”。所以又伍　了桃仁、红花、川芎、赤芍、归尾活血祛瘀和营，地龙通经活　络。从中可以看到，气有行血、生血及固摄的作用。　５从活血药量是否可以增加体会气对血的固摄作用　可能有同学认为，既然是气虚血瘀，那加大活血药的力　量岂不取效更快？我们要知道，王清任这样用药绝非偶然，正　补气之黄芪配伍活血之归尾、川芎、桃仁、红花、赤芍、地龙，　体现了以补气活血通络之法治疗气虚血瘀之证。　３从主治证及方中用量体会气虚与血瘀之分量　补阳还五汤之主治证为中风之气虚血瘀证。症见半身　不遂、口眼喁斜、语言蹇涩、口角流涎，小便频数或遗尿失　禁，舌暗淡、苔白、脉缓无力。　对于半身不遂，王清任认为是由于元气亏损所致。对　于其他症状王氏认为与气虚有关。如口眼歪斜为半脸无　气，无气则半脸缩小，一眼无气不能圆睁，小眼角下抽，口　半边无气不能开，嘴角上抽，上下相凑，乍看似歪斜，其实　并非左右之歪斜；口角流涎、语言謇涩亦为气虚所致；大便　干燥为“非风火也，乃无气力催大恭下行”；小便频数、遗尿　不禁为气虚不固。除此之外，王氏还列举了３４种“元气既　亏之后，未得半身不遂以前”的症状“皆是元气渐亏之症”。　从所有症状看，均为元气亏虚所致，并没有逐瘀汤证　中常见的局部瘀斑、固定不移的疼痛、夜间发热等瘀血表　现，故血瘀症状并不明显。　从补阳还五汤药物组成及用量看，以补气药为主，活　血药次之。全方药仅七味，除黄芪外，其余药物均有活血作　用，看似活血为主，其实不然。方中重用黄芪四两，其余药　物总计七钱半，剂量差异如此悬殊，可以说黄芪在方中起　着主要作用，为补还已亏的五成元气而设。　从以上分析可见，本病主要起因于元气亏虚，而且是五　成元气的亏虚，瘀血只是气虚产生的病理产物。因此，在王清　任看来中风病虽有瘀血阻滞的因素，但仍以气虚为主。　４从配伍机制体会气与血之关系　本证元气亏虚如此之深，已达五成，治疗不可墨守“病　属于虚，宜治以缓”，而应抓住时机，以峻补元气的方法使　周身元气迅速得以恢复。　补阳还五汤之功用为补气、活血、通络，方中用大剂量　生黄芪大补元气，不仅可补气行血以气旺促血行，补气生　血以扶正起废，而且黄芪大剂量生用时有固摄之用。中风　之后经气大虚，不但需要补气，还要固摄经络之气。　对于黄芪之剂量，王氏在所制方后说：“如患者先有入　耳之言，畏惧黄芪，只得迁就人情，用一二两，以后渐加至　四两。至微效时，日服两剂，岂不是八两。两剂服五六日，每　日仍服一剂”（《医林改错・卷下・瘫痿论・补阳还五汤》）。其　中“口服两剂岂非八两”体现了王氏对本病的治疗用药及　剂量是胸有成竹。故方中黄芪之量，在临床中须辨证增损，　细心体察，方能获得最佳效果。　由于气虚无力行血致瘀，瘀血既成，单纯补气，不足以　去其瘀。王清任认为若专用补气之品，气愈补而血愈瘀，配　如其指出的“药味要紧，分量更要紧”，蕴含有一定的深理。　之所以补气之黄芪与活血药剂量差别如此之大，首　先，从症状来看：血瘀的症状并不突出。其次，从活血与气　的关系来分析，病人本身经气大虚，活血药量加大也容易　耗气，进一步加重气虚。正如王清任在对活血药量与作用　关系中所说的“少用则活，多用则破”。　尤为重要的是：经气大虚非一般意义上的气虚，虚到　一定程度会失于固摄，不仅对津液，而且对血液也容易失　统，所以此证本身就蕴含着出血的危险，如果再加大剂量　去活血，则有加重出血的可能。临床上可见到有些脑梗病　人，经活血、溶栓治疗后不长时间又继发脑出血，这不仅与　病人的病情进展有关，治疗也可能是其中的一个因素。　王清任在《医林改错》中亦明确指出元气大虚之瘀禁　用攻伐之品，否则气散血亡而危及生命。故其论治中风，主　以大补元气，少兼以活血通络之法。此禁对我们临床治疗　虚中夹瘀之疾有很重要的指导意义。至于后世应用本方时　往往减黄芪用量，加重活血药的用量，用于气虚与瘀血轻　重程度不同者，是后世根据不同的病证对本方的发展。　由上可知，治疗经气大虚之血瘀，需十分谨慎。既要让　络通瘀化，又不能让耗气、出血，以免加重病情。应该是“小　心翼翼地、捏着一把汗地活血”。故要使治疗达到最佳效　果，一定要对药物功用与剂量之间的把握及气与血的密切　关系心中有数、了如指掌。　总之，本方气药与血药主次分明，黄芪用量数倍于活　血诸药，功专力宏，以达气旺则血行，活血而不伤正之目　的。邓铁涛认为“在一大队理血祛瘀药中，重加黄芪一味以　统之，寓消瘀于补气行气之中，寓生气于理血之中”。王清　任这种独特的剂量比例前所未有，为王氏的一个创新所在，　知非子在《医林改错・叙》中说：“先生（指王清任）之书，大抵补　前人之未及……”，此种创新精神尤其值得我们学习。　通过此方的学习，使同学们对王清任学术思想的把　握，对中药学中的补气药、活血药配伍功效、剂量的关系，　对中医基础理论中气与血的关系，对中医诊断学中气虚　证、血瘀证等又有了立体的、深入的认识，这对正确理解气　血的关系，灵活运用补阳还五汤，正确治疗气虚血瘀所致　中风病均有一定的理论和实践意义。　参考文献　［１］清・王清任．医林改错［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５：８　［２］邓中甲．方剂学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００３：１０．