珠海市劳动能力鉴定申请书

伤（患）者姓名： 性别：男（‪）女（‪）年龄： 身份证号： 受伤时间： 伤者电话： 是否参保： 受伤部位 现申请做： 单位经办人姓名及电话： 所在单位：

鉴定指定材料：

□1、被鉴定人一寸近期免冠照片；□2、工伤认定书原件；□3、被鉴定人的身份证原件；□4、疾病证明书原件；□5、首诊病历原件一份；□6、出院小结原件；□7、X光、CT、MIT片及报告单复印件；□8、复查鉴定已参保需提供首次鉴定结论书原件三份，未参保提供首次鉴定结论书原件两份；□9、旧伤复发鉴定须提供；（1）工伤认定书（2）与工伤有关的病历资料；‪□10、因病（非因工受伤）需做劳动能力鉴定的提供用人单位委托书（病退除外）。

温馨提示：2、3、4、5、6、7均需提供（A4纸复印件）各一份：

劳动能力鉴定结论送达方式选择

邮 寄 单位名称： 联系电话： 邮寄地址： 邮政编码： 收件人姓名： 联系电话： 邮政编码： 送 达 邮寄地址： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。 自 行 领 取 注意事项：（1）自鉴定之日起30日至60日内前往各业务受理窗口领取鉴定结论； （2）逾期未领取的视为已送达； （3）委托他人代领的须出具公证委托书及有效证件。 受理人签名： 申请人签名： ‪

（或单位盖章） ‪

受理时间： 年 月 日 年 月 日