胆总管、胰管汇合部的应用解剖

摘要 为给经内镜逆行胆胰管造影、经内镜乳头括约肌切开术等临床诊断、治疗提供应用解剖学资料，对70例人尸体的胆总管与胰管汇合部进行了解剖、测量并统计。结果胆总管入十二指肠角：成人41.1±1.75o、儿童40.1±1.72o，胆总管肠壁内段长度：成人1.04±0.42cm、儿童0.89±0.63cm；十二指肠大乳头位于十二指肠降部中1/3者44例，占总例数的67%，其余开口于降部的上1/3或下1/3；十二指肠大乳头至胃幽门间距：成人9.84±1.58cm、儿童8.26±1.64cm；至上颌中切牙间距：成人74.58±1.77cm，儿童69.63±2.08cm，胆总管、胰管汇合共同开口41例，占分型数50例的82%，其余为分别开口。结果提示胆总管入角越小其肠壁内段长度越长，十二指肠大乳头位于降部中1/3后内侧壁者及胆总管与胰管共同开口者占多数，并对其临床意义展开讨论。

关键词 胆总管、胰管汇合部 应用解剖

APPLIED HUMAN ANATOMY OF PANCREATICOBILIARY JUNCTION Qian Yuelou?, Wang Qiugui, Chen Xiaowu, et al. ?Department of Anatomic,Xianning Medical College, Hubei 437100 Abstract With the stress on regional anatomy of pancreaticobiliary junction 70 human cadavers were dissected and measured, data being treated statistically. Results showed that the angle formed by common bile duct (CBD) at the entranec into duodenum was 41.1±1.75o in adult and 40.1±1.72o in child;intramural length of CBD

measured 1.04±0.42cm and 0.89±0.63cm respectively;the major papilla situated at inner lateral side of middle 1/3 of descending duodenum in 67% (n=44), the rest at inner lateral side of upper or lower 1/3; distance from major papilla to pylorus maintained 9.84±1.58cm in adult and 0.89±0.63cm in child, that to the upper incisive tooth being 74.58±1.77cm and 69.63±2.08cm accordingly; a common path formed by the two ducts before entering in 82% (n=41/50). It is concluded that the smaller the angle the longer the intramural CBD.The significance of duodenal papilla is discussed.

Key words Pancreaticobiliary junction Applied anatomy

胆总管与胰管汇合部是临床十分重视的部位，近年来普遍开展的经内镜逆行胆胰管造影术(ERCP)、经内镜乳头括约肌切开术(EST)等临床诊断治疗都要求有该部的应用解剖知识作指导，而目前有关资料尚少［1，2］。为此我们对70例人尸体的胆总管、胰管汇合部作了应用解剖学研究，并结合临床进行讨论。

材料和方法

1.材料：70例福尔马林固定的正常人尸体，其中成人50具(15～70岁、身长162.6±5.9cm)，儿童20具(3～14岁、身长127.4±8.5cm)。 2.测量方法：(1)解剖后用微米尺测量乳头至胃幽门中心及上颌中切牙间距；(2)显露胆总管下段和胰管右段，追踪至两者汇合处直至

乳头开口；(3)用纤维板压扁十二指肠降部及两管汇合处，用量角器以十二指肠降部内侧缘与胆总管汇合点作角顶点，0o边与降部内侧缘重叠，胆总管下段从角顶点起的同长等测点指示的度数即为胆总管入十二指肠角，再用弹簧分规和游标卡尺量取压扁后的胆总管肠壁内段长度和壶腹长度及内径。

3.统计分析：样本资料统计均数、标准差、总体标准误，部分资料做相关分析。

结 果

1.胆总管入十二指肠角、胆总管肠壁内段长度(包括肝胰壶腹)：胆总管入十二指肠角：成人41.1±1.75o、儿童40.1±1.72o，胆总管肠壁内段长度成人1.04±0.42cm，儿童0.89±0.63cm。胆总管下段入十二指肠角与胆总管肠壁内段长度两者呈负相关(γ=-0.8560，P＜0.01)，入角越垂直则胆总管肠壁内段长度越短，两者关系见表1。

表1 胆总管入十二指肠角与胆总管肠壁内段长度

组别 例数 长度(cm) 入角(o) 0.41 42.3±1.73 成人 7 0.98± 19 1.02±0.43 41.6±1.74 18 1.06±0.45 40.5±1.76 6 1.10±0.39 39.8±1.69 0.72 41.1±1.69 儿童 3 0.86± 8 0.88±0.58 41.7±1.72 7 0.90±0.62 40.6±1.75 2 0.92±0.82 38.9±1.73 2.十二指肠大乳头的位置和形态：以胰头前后缘在十二指肠降部左壁的附着线作降部左壁的中垂线将该壁分为前后两半区，于肠腔面观察十二指肠大乳头横布于左壁后半区者65例(93%)，横布于左壁前半区者3例，横布于降部后壁者2例。将降部从上曲到下曲水平三等分，于肠腔面观察到十二指肠大乳头纵布于降部上1/3者9例，中1/3者44例(67%)，下1/3者17例。乳头开口部粘膜隆起处上方有一纵皱襞(成人长2.43±0.71cm，儿童长1.78±1.02cm)直达乳头上缘，乳头下亦常连一纵行小带有助辨认。十二指肠大乳头与胃幽门、上颌中切牙间距见表2。

表2 十二指肠大乳头的位置及与胃幽门、上颌中切牙间距

(cm)

十二指肠 组别 大乳头位置 成人 降部上1/3 6 例数 与幽门间距 8.97±1.52 9.82±1.47 与上颌中切牙间距 71.73±1.83 74.28±1.79 十二指肠大乳头 十二指肠大乳头 降部中1/3 34 降部下1/3 10 儿童 降部上1/3 3 10.43±1.63 8.01±1.83 8.24±1.92 8.52±1.90 77.32±1.76 68.95±2.23 69.60±2.34 70.32±2.37 降部中1/3 13 降部下1/3 4 3.胆总管与胰管的汇合形式：统计50例成人离体标本，观察胆总管、胰管的汇合形式并分型：Ⅰ型：胆总管与胰管完全分开，分别开口于十二指肠的不同部位者1例；Ⅱ型：胆总管与胰管分开，并行于十二指肠壁内进入同一乳头分别开口者8例；Ⅲ型：胆总管与胰管汇合成共同通道——肝胰壶腹以同一开口于十二指肠乳头者41例。为方便于临床分析将Ⅲ型分为两个亚型：ⅢA型(长共同道型)：肝胰壶腹长度超过1.20cm，胆总管与胰管通常在穿十二指肠壁之前汇合者3例；ⅢB型(短共同道型)：肝胰壶腹长度短于1.20cm，胆总管与胰管在十二指肠壁内汇合者38例。以上分型表明Ⅰ型罕见，Ⅱ型较少，Ⅲ型居大多数，Ⅲ型中又以肝胰壶腹位于十二指肠壁内的ⅢB型占绝大多数，属常见型。成人肝胰壶腹长0.87±0.18cm，儿童长0.63±0.25cm，中部内径0.28±0.09cm，副胰管出现率为26%(13例)。

4.胆总管与胰管的开口形式：Ⅰ型(1例)：胆总管与胰管均开口于十二指肠降部左后壁的中1/3处，胆总管开口于胰管口的右上方，两开口中心距0.33cm。Ⅱ型(8例)：胆总管与胰

管分别开口，两口相互贴近形成一凸起的十二指肠大乳头，此型以胆总管为中心，胰管开口于其下方即乳头的5～6点钟处(7例)，仅1例胰管开口于乳头上方12～1点钟处。Ⅲ型(41例)：胆总管与胰管汇成梭形膨大的肝胰壶腹后以小口开口于十二指肠大乳头。

5.胆总管与胰管汇合部的组织结构：切片显示胆总管肠壁内段(含肝胰壶腹)和肠壁外段内膜形态并非相同，前者有细窄的绒毛样皱襞，在近乳头口0.2cm内又变光滑；而后者比较光滑。壁内段胆总管特别在乳头处，内膜下有许多葡萄状粘液腺，腺周被括约肌纤维紧密缠绕。

讨 论

1.乳头括约肌切开长度：Janes［3］认为需要切断包绕汇合部的全部括约肌(包括壶腹括约肌部和单纯包绕胆总管末段的Boyden上括约肌)以造成胆总管下段永远开放的出口，从解剖观察，Boyden上括约肌有部分包绕于胆总管肠壁外段，若强调完全切断时切口必然超出肠壁可引起肠瘘和胆瘘，且切口长出血多并发症严重。实际解剖见Boyden上括约肌仅为短薄的肌鞘，约为壶腹括约肌厚度的1/3，且不完整，括约功能并不大，未切断或未完全切断时对胆汁的引流无大影响，本组测量的胆总管肠壁内段长度与Janes报告的成人1.13±0.49cm、儿童0.82±0.47cm大体相当［3］，临床可以这一长度作为括约肌切

开长度的参考标准。由于胆总管肠壁内段长度与胆总管入十二指肠角呈负相关，做EST时要判断胆总管切开长度还可参考术前或术中胆管造影显示的胆总管入十二指肠角，入角小时可稍切长些，入角大时稍切短些，无特殊需要时切口以不超出肠壁为宜。

2.胆总管、胰管汇合形式的临床意义：缩窄性乳头炎(SP)是乳头部常见疾病，可因该部的炎症、结石嵌顿和胆管硬化等引起，SP时在Ⅰ、Ⅱ型乳头开口狭窄主要引起胆道梗阻，一般不引起胰腺炎，除非胰管受压影响胰液排空。ⅢA型属胆总管胰管高位汇合［4］，乳头开口狭窄时因此型肝胰壶腹较长使胆总管、胰管汇合角过大，减弱括约肌的调节作用，胰液可反流入胆总管而加重胆道病变。ⅢB型肝胰壶腹较短，胆总管与胰管汇合角较小，括约肌功能可正常，乳头开口狭窄时胆总管、胰管同时受阻，两管均呈慢性炎症，胰液并不反流入胆总管。以上说明缩窄性乳头炎的临床表现可因胆总管、胰管汇合形式的不同而呈多样性［4］，便于临床医师对病情的分析、诊断。 3.胆总管、胰管开口形式的临床意义：在胆总管、胰管分别开口的Ⅰ、Ⅱ型，行ERCP时导管常只能分别插入胆总管和胰管，插管较困难。在ⅢA型由于肝胰壶腹较长，插管较容易，注射造影剂后胆总管和胰管易同时显影。在ⅢB型由于肝胰壶腹较短，导管插入易偏深或通过壶腹直入胰管，使胰管显影胆总管不显影，参考尸测肝胰壶腹长度，一般插入0.2～0.3cm

导管恰位于壶腹外1/3部，注射造影剂后两管可同时显影。遇导管插入较深胰管显影而胆总管不显影时可缓慢退回插管，边退边注射造影剂，此时胆总管亦可显影。若仍不显影时还应考虑患者属胆总管与胰管在同一乳头内分别开口型，常需在乳头的11～12点钟处另寻胆总管开口。EST时亦应在乳头的11～12点钟处切开胆总管以免损伤胰管。如做ERCP时注重的是胆总管显影清楚，还应特别注意导管插入的角度，要使管端呈上翘方向与胆总管进入肠壁的方向一致才易于插入胆总管使其清楚显影。

4.胆总管、胰管汇合部的组织结构与乳头病：胆总管、胰管汇合部是肝、胰消化液的出口“咽喉”部，它又处在肠道正常污染区的边缘，组织结构特殊，内膜上细密的绒毛样皱襞间常有胆汁潴滞，并易藏纳污垢和微生物，损伤时易受感染，内膜下的葡萄状粘液腺腺管开口于内膜，由于腺体被括约肌缠绕，感染时易累及括约肌，使括约肌变性、纤维增生至管壁硬化。 作者单位：437100 湖北省咸宁医学院解剖学教研室(钱月楼、王秋桂、陈小武、陈拥彬)；咸宁医学院附属第一医院(何小飞、乐庸生)

参考文献

1 Boyden EA.The anatomy of choledochoduodenal junction in

man. S G O,1957,104:641-643.

2 冉瑞图.胆总管下部外科解剖学.普外临床杂志，1986，3：20-22.

3 Janes SA. Transduodenal sphincteroplasty for biliary and pancreatic disease:indications contraindications and results.Am J Surg,1989,118:292-295.

4 刘胜利，陈峰，杨小庆，等.胆胰管异常汇合的诊断和治疗.中华外科杂志，1994，32：318-340.

(收稿：1998-02-27 修回：1998-09-09)