乳腺癌保乳根治术40例围术期护理

齐鲁护理杂志２０１０年第ｌ６卷第２９期　乳腺癌保乳根治术４Ｏ例围术期护理　王文荣，李凌，钟青。赵长啸　（徐州市中心医院北院・徐州市肿瘤医院・江苏大学附属徐州医院　江苏徐州Ｉ　２２１００５）　摘要　目的：探讨乳腺癌保乳根治术围术期护理方法。方法：对４Ｏ例乳腺癌保乳根治术患者加强术前准备、心理　护理、保持引流管通畅、加强术后创面的观察及护理、指导患侧上肢功能锻炼、化疗和放疗的护理、健康教育及出院指导　等一系列综合性护理措施。结果：４０例患者均愈后良好。结论：加强围术期护理是患者术后康复的关键。　关键词乳腺癌；保乳根治术；围术期护理　中图分类号：Ｒ４７３．７３　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—７２５６｛２０１０）２９—００３６—０３　２００３年１月一２０１０年３月，我们对４０例Ｉ～Ⅱ期乳腺癌　口设计为平行于腋褶线的斜切口，前端不超越胸大肌外侧缘，　患者行保乳根治术，经精心围术期护理，效果满意。现报告如　后端不超越背阔肌外侧缘。若腋窝较狭小，可选择Ｕ形切口。　下。　常规行部分腋窝淋巴结清扫术，按美国国立医学研究所推荐　１资料与方法　的清扫范围至Ｂｅｒｇ淋巴结分区Ｌｅｖｅｌ　Ｉ～Ｌｅｖｅｌ　ＩＩ水平，清扫淋　１．１临床资料　本组乳腺癌患者４Ｏ例，均为女性，年龄３３—　巴结数目平均大于１０枚。术中快速冷冻切片病理检查，若发　６９岁，平均４７．５岁。左侧２４例，右侧１６例。术前均怀疑为　现癌细胞有向淋巴结转移，则追加全腋淋巴结清扫　Ｊ。术后　恶性，经术中快速病理证实为乳腺癌。按２００２年美国癌症研　常规于腋区胸大肌前缘放置直径０．６～０．８　ｅｍ硅胶引流管，置　究联合会乳腺癌ＴＮＭ分期：Ｉ期２８例，ⅡＡ期８例，ⅡＢ期４　入端每隔２　ｃｍ剪侧孔，在皮瓣下方腋中线处戳孔引出体外。　例，按国家“十五”课题组界定标准均有保乳术适应证　。全　１．２．２　术后辅助治疗　所有患者术后均根据情况进行个体　部病例均有自愿保留乳房的要求，并能接受术后进一步放疗、　化放、化疗等综合治疗。临床试验证明保乳术后放射治疗能　化疗。　显著降低同侧乳腺内肿瘤局部复发及再发率，保乳术后常规　１．２方法　行全乳照射及原发肿瘤部位的加量照射放疗。　１．２．１　手术方法　肿瘤切除的切口设计以乳头基线为标志　２结果　中心，注意保持乳房的良好外形。肿瘤位于基线上方者依据　４０例均愈后良好，术后切口均Ｉ期愈合，未出现手术并发　自然皮纹选择弧形或横向切口，或选择以乳头为中心的放射　症如血管、神经损伤等。腋窝引流在术后６—１４　ｄ拔管，无一　状切口；肿瘤位于下方者以乳头为中心的放射状切口。完整　例发生皮下积液、血肿、感染，也未发生其他术后并发症。术　切除肿瘤及肿瘤周围１．５　ｃｍ的正常乳腺组织，标记切缘经冰　后随访期间患者肩关节活动均良好，上肢无肿胀，活动无受　冻切片检查证实切缘无肿瘤细胞。同侧腋窝淋巴结清扫的切　限，未见乳腺局部肿瘤复发或远处转移。所有患者对保乳术　饮食指导：进食含钙、高维生素、清淡饮食，如牛奶、麻酱、豆　治疗提供高质量的全程护理，这是保证手术成功及术后患者　浆、虾皮、芹菜等，多晒太阳；骨质疏松者可口服钙剂药物，以　康复的重要环节　。　增强骨质；补充营养神经的维生素类食物，如肝脏、肾脏、肉、　参考文献：　蛋、鱼肉、奶等，注意平衡膳食。　［１］　孙云．６例老年性腰椎管狭窄术后半睡眠呼吸暂停综合　３．３．４功能锻炼①仰卧位锻炼法：ａ．三点支撑法：双臂置　征患者的护理［Ｊ］．中华护理杂志，２００９，４４（７）：６１２．　于胸前，用头顶及双足支撑，使全身呈弓形撑起，腰背部尽力　［２］　杨军，宋江宏．针刀综合疗法治疗腰椎间盘突出症３６６　后伸。ｂ．五点支撑法：用头、双肘及双足作为支撑点，使背部、　例［Ｊ］．中国针刀医学，２００９，４（２）：４３．　腰臀部向上抬起，悬空抬起。②俯卧位锻炼法：即飞燕式。ａ．　［３］　陈关富，赖志刚．实用针刀术［Ｍ］．成都：四川科学技术　俯卧于床上，两上肢向背后伸，抬头挺胸，使头胸及双上肢离　出版社，２００４：１０．　开床面。ｂ．两腿伸直向上抬起，离开床面，可交替进行抬起，　［４］　李小书．小针刀治疗痛症的配合与护理［Ｊ］．护理实践　然后同时后伸抬高。ｃ．头、颈、胸及双下肢同时抬起，两上肢　与研究，２００８，５（２）：２９．　后伸，仅使腹部着床，身体呈反弓形，如飞燕点水姿势，故名飞　［５］　谭颖芬．针刀疗法治疗颈椎病效果观察及护理［Ｊ］．护　燕式。　理实践与研究，２００７，４（３）：ｌ４一ｌ５．　４小结　［６］　黄英，杨雪萍，邹梅霞．腰椎间盘突出症针刀治疗的护　门诊行针刀术治疗腰椎间盘突出症，时间短、费用低、创　理［Ｊ］．中国伤残医学，２００６：１４（２）：７３—７４．　口小、疗效确切，深受患者喜爱　Ｊ。护理人员应全面了解针刀　本文编辑：邱春晖　２０１０—１０—１１收稿　护理学的特点和针刀医学护理技术，为腰椎间盘突出症针刀　３６　齐鲁护理杂志２０１０年第ｌ６卷第２９翅　后乳房外形满意。　３围术期护理　３．１术前护理　坏死。引流管接负压引流袋应妥善固定并经常挤压引流管，　防止引流管扭曲、受压、堵塞、滑脱，保持其通畅、无菌。注意　观察引流液的颜色、量、性状，记录２４　ｈ引流量。一般术后Ｉ　～３．１．１心理护理　由于乳腺癌患者对乳腺癌的认识不足，尤　其是早期乳腺癌患者，易产生一系列心理反应，主要表现　２　ｄ每２４　ｈ引流血性液体５０～１００　ｍｌ，以后颜色和量逐渐变　淡、减少。若引流液每天超过１００　ｍｌ，呈血性，疑有活动性出　血，应及时通知医生处理。引流管一般放置３～６　ｄ，若每Ｅｔ引　流量仍大于２０　ｍ１，可适当延长拔管时间。当引流液颜色变　浅，连续３　ｄ　２４　ｈ引流液小于２０　ｍＩ，局部无积液，创面与皮肤　紧贴可考虑拔管。拔管后，若出现皮下积液，应在严密消毒后　为　］：①对乳腺癌的担忧；②一方面迫切希望行保乳术以保持　美观和生活质量，另一方面又对保乳术后局部复发存在担忧　和恐惧；③对保乳术综合治疗的重要性认识不足及其对毒副　作用的恐惧；④对漫长治疗周期是否会影响承担好妻子、母亲　的角色担忧。绝大多数患者对癌症和手术产生恐惧，主要表　抽吸，并加压包扎。　现为疑虑重重、食欲缺乏、焦虑失眠。向患者详细介绍乳腺癌　３．２．３　创面观察及护理　密切观察创面敷料有无松脱、渗　的病因、机理、转归和各种治疗方法的特点和效果，让患者能　血、渗液、局部有无肿胀，同时要注意观察切口加压包扎的情　够正确理解病情，安慰和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信　况，加压包扎松紧要适当，加压包扎的目的是让创面与植皮瓣　心。向患者及其家属讲解传统的乳腺癌根治术与目前所采用　贴合，缩小间隙，减少创面渗出和皮下积液，防止感染，促进愈　的保乳根治术的区别。传统的乳腺癌根治术需要把整个乳房　合。如包扎过松，就达不到加压包扎的目的，使皮瓣难以成　甚至胸大肌、胸小肌、淋巴结一并切除，给胸部留下一个“空　活，切口难以愈合，但包扎过紧，影响血液循环致手指发麻、发　洞，不仅破坏了妇女的体型，也会影响她们的家庭、择业、生活　凉等，发现异常情况及时报告医生处理。　态度、心理健康等各个方面。而保乳手术，主要是采用小手　３．２．４患侧上肢护理术后２４　ｈ内保持肩关节制动，以防术　术，术后通过化疗、放疗及内分泌治疗结合的方法，控制病灶　后出血、皮下积液；术后第１天至腋下负压引流期间，以指、　的转移和复发、不切除乳房。保乳手术联合术后辅助放疗和　腕、肘关节的运动为主，避免大幅度的肩关节外展运动，勿用　全身化疗治疗早期乳腺癌安全可行，能达到与改良根治术相　患侧上肢支撑起床，前屈后伸幅度不要过大；术后第８天至术　同或相近的治疗效果，并且术后乳房美容效果好，能够获得良　后２周，一般以肩关节的活动为主，以防止瘢痕粘连；告知患　好的生活质量，更符合微创理念及人性化、个体化方案　。　者避免患肢过度疲劳、创伤、损伤；避免在患肢穿刺、输液、测　３．１．２辅助检查　如血、尿、粪常规，血生化，空腹血糖，肝功　血压，避免患肢受压以预防上肢淋巴水肿的发生。　能，乙肝五对半，抗ＨＩＶ，抗一ＴＰ，血凝四项，血型，胸部ＣＴ，心　３．２．５患侧上肢功能锻炼①从术后到拔掉腋下引流管大　电图等。　约１—６　ｄ，主要锻炼手、腕、肘关节功能，可进行伸指、握拳、屈　３．１．３皮肤准备　术前１　ｄ备皮，范围是上至锁骨上部，下　腕、屈肘等锻炼。②拔除腋下引流管至术后１４　ｄ，可进行上臂　至脐部，两侧至腋后线，同侧上臂上部１／３和腋窝部。由于乳　功能练习，练习患肢内收、外展、内旋、外旋等活动。唐甲竹　头、乳晕部皮肤不甚平滑，更要注意清洁。备皮后嘱患者沐　等　报道在术后第６天开始指导患者进行功能锻炼，并教其　浴，其目的是去除毛发和污垢，防止切口感染。　做有氧恢复操，通过有氧恢复操可以帮助患者尽早恢复患肢　３．１．４其他护理　改善患者的营养状态，给予高热量、高蛋　功能，降低淋巴水肿的发生，使患肢恢复的时间提前。　白、高维生素饮食。嘱患者术前６　ｈ禁食、４　ｈ禁饮。术晨将饰　３．２．６术后心理护理为提高局部控制率和保证远期疗效，　物取下，告知患者手术当日不能化妆。阿托品０．５　ｍｇ术前　保乳术后患者还应进行放疗、化疗等综合治疗，但这些可能会　３０　ｍｉｎ肌内注射。　加剧患者对疾病的不确定感。①对放疗、化疗毒副作用的恐　３．２术后护理　惧，特别是化疗引起的胃肠反应和脱发以及放疗引起的皮肤　３．２．１　生命体征监测　术后回病房心电监护及吸氧２—４　ｈ，　颜色改变；②对疗效的怀疑；③对漫长治疗周期是否会影响承　开始０．５　ｈ测量血压、脉搏、呼吸１次，连续测量４次，平稳后　担好妻子、母亲角色的担忧；④对后续高昂治疗费用、家庭经　改成１～２　ｈ　１次，至病情稳定，及时记录监护的动态变化，同　济压力的忧虑。对此，应通过对后续治疗、影响疗效的因素及　时注意体温变化。患侧上肢用软枕适度抬高１０～２０　ｃｍ并内　预后等知识的健康教育，告知患者放化疗是乳腺癌治疗的重　收。予胸带加压包扎，松紧度以可伸入一指为宜，注意患侧上　要组成部分，尤其是保乳患者术后放疗是不可或缺的，向患者　肢皮肤颜色、温度、脉搏，防止包扎过紧而引起肢体供血不良，　介绍可能出现的毒副反应，强调对这些毒副反应目前是有很　过松不利皮瓣与胸壁紧贴愈合。　好的药物可缓解和治疗的，以消除患者对放化疗的恐惧感。　３．２．２引流管观察及护理　手术放置引流管引流积血、积液　护士要认真倾听患者主诉，与患者充分沟通，提高其对治疗的　极为重要，如不及时引流，易发生皮下积液，影响皮瓣血液供　依从性，通俗婉转地表达医生诊疗意图，也将患者的感受和意　应，导致皮瓣坏死。Ｔｅｒｒｅｌｌ等　报道乳腺癌术后皮下积液率　愿转达给医生，在患者和医生之间起到桥梁作用　。　为３５％，Ｃｈｉｌｓｏｎ等　报道乳腺癌根治术后皮瓣坏死率为１０％　３．２．７术后化疗护理术后２周内开始进行化疗，化疗６—８　～６ｌ％，而国内报道　乳腺癌术后皮瓣坏死率高达５１％～　个疗程。化疗是重要的全身性辅助治疗，化疗期间做好患者　７ｌ％。乳腺癌术后皮瓣与胸廓间形成医源性腔隙，淋巴管瘘、　的各项护理工作。①化疗药物不良反应的护理：术后乳腺癌　创面渗血、渗液以及脂肪液化都可以导致皮下积液，若术后引　患者要进行不问断的长时间化疗，化疗期间由于药物的影响，　流不畅，腔隙不能缩小，会使积液停留过长，皮瓣长时间处于　大多数患者易出现各种反应（患者出现恶心、呕吐等胃肠道反　游离状态，不能及时与胸壁建立良好的血运联系，导致皮瓣的　应以及疲乏、头发脱落等自我形象的改变）致使部分患者因无　３７　齐鲁护理杂志２０１０年第ｌ６卷第２９期　法承受而中途停止化疗。护士应有针对性的做好护理：ａ．疾　术和放疗后必须做密切随访观察，治疗后２年内每３个月复　病知识教育：根据患者的文化程度采用不同的教育方式，提高　查１次，第３～５年每６个月复查１次，５年后每年复查１次，复　患者对化疗在整个疾病治疗中的重要性认识。帮助患者树立　查主要是及时发现局部和区域淋巴结的复发并及时排除远处　信心，告知患者如化疗引起脱发可戴帽子或假发改善自我形　转移，及时采取挽救治疗；对治疗后美容效果及后期并发症做　象，参加有氧间断性运动训练几分钟后，接下来１　ｄ中由化疗　出准确的评估。　引起的恶心就会减轻。给予清淡易消化高热量、高蛋白、高维　４讨论　生素少刺激的食物，少食多餐，遵医嘱给予止吐药物；ｂ．丰富　随着对乳腺癌生物学特性的重新认识以及人们对生活质　患者的生活内容：为患者提供一定的娱乐性活动，根据患者的　量的追求，近２Ｏ年来，乳腺癌的手术方式发生了巨大变化。　爱好播放一些轻音乐、提供一些文学作品、病室内配备有线电　其中早期乳腺癌的保乳根治术的比率已成为衡量乳腺癌临床　视；ｃ．加强家庭、社会对患者的支持；ｄ．定期检查肝、肾功能，　诊疗水平的标志。传统术式治疗乳腺癌导致乳房缺失，影响　化疗后５—７　ｄ复查血白细胞计数，若白细胞数低于３×１０’／Ｌ，　体形，患者一般有极大心理压力。保乳手术的优点　”：①创伤　需及时处理　训；ｅ．化疗期间抵抗力低，应少到公共场所。②积　小，减轻了术后患肢水肿及功能障碍，减轻患者的痛苦，提高　极预防处理化疗药物外渗：为预防化疗药物外渗目前给药途　生活质量；②患者恢复快，缩短了住院时间，减轻患者的经济　径９０％以上采用ＰＩＣＣ途径给药。采用ＰＩＣＣ给药要加强　负担；③术后通过化疗、放疗及内分泌治疗结合的方法，控制　ＰＩＣＣ置管宣教，告知置管期间避免穿刺侧手臂提过重物品及　病灶的转移和复发，不切除乳房，这种方法不仅能根除肿瘤，　做引体向上托举重物等运动，避免重体力撞击置管部位；沐浴　而且保留了乳房外形。目前保乳手术在国外已成为治疗乳腺　前要用保鲜膜包裹穿刺部位，保护好穿刺点，沐浴后及时擦干　癌早期的首要手术方式，在我国则处于逐步推广阶段，应严格　并检查敷料情况；睡觉时避免长时间压迫置管肢体，穿脱衣服　把握适应证，加强围术期护理和健康教育¨　。　时动作轻柔，防止导管脱出。教会患者学会自我观察，如发现　参考文献：　敷料潮湿、污染、卷边时，应及时更换，发现导管内有回血时，　［１］　张宝宁．早期乳腺癌保乳治疗现状［Ｊ］．中国临床医生杂　应及时报告护理人员。在治疗间歇期，应每周到医院更换敷　志，２００８，３６（３）：４—６．　贴、肝素帽及冲管。认真做好ＰＩＣＣ管的观察及维护，以确保　［２］　宣立学，张保宁．保乳术在乳腺癌治疗中的应用［Ｊ］．中　ＰＩＣＣ管的通畅及无置管并发症发生。　国实用外科杂志，２００３，２３（１０）ｆ５８９—５９１．　３．２．８术后放疗护理术后４～６个周期的化疗后开始放　［３］　张真均，梁英，李卉，等．乳腺癌保乳术患者的围手术期　疗，放疗约需５～６周时间。放疗属局部治疗手段，可降低局　心理护理和康复指导［Ｊ］．肿瘤预防与治疗，２００９，２２　部复发率。①放疗前心理护理：向患者介绍放疗的基本知识，　（４）：４２１—４２３．　让患者了解放疗的治疗方案、疗程、主要放疗反应、放射野皮　［４］　薛家鹏，王耕，王明华，等．早期乳腺癌保乳根治手术临　肤的护理、休息饮食、情绪等注意事项，使患者心中有数，解除　床评估［Ｊ］．郧阳医学院学报，２００８，２７（２）：１２９—１３１．　其对放疗的恐惧心理。②放疗期间护理：ａ．放射野皮肤护理：　『５］Ｔｅ￣ｅｌｌ　ＧＳ．Ｓｉｎｇｅｒ　ＪＡ．Ａｘｉｌｌａ￣ｖｅｎｕｓ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ａｘｉｌｌａｒｙ　ａｎｄ　指导患者穿棉质的内衣，照射野标志应保持清晰，照射野禁止　ｐｅｃｔｏｒａｌ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ａｆｔｅｒ　ｍｏｄｉｉｆｅｄ　ｒａｄｉｃＭ　ｍａｓ￣ｃｔｏｍｙ［Ｊ］．　贴胶布，禁用肥皂酒精擦洗，禁冷热刺激，照射野的皮肤应保　Ｓｕｒｇ　Ｇｙｎｅｅ　Ｏｂｓｔｅｔ，１９９２，１７５（５）：４３７—４４Ｏ．　持清洁干燥，如出现干性脱皮和瘙痒时忌用手抓挠，以免损伤　［６］Ｃｈｉｌｓｏｎ　ＴＲ，Ｃｈａｎ　ＦＤ，Ｌｏｎｓｅｒ　ＲＲ，ｅｔ　ａ１．Ｓｅｗｍａ　ｐ￣ｖｅｎｆｉｏｎ　和感染。湿性反应时应暴露照射野皮肤，用生理盐水轻柔蘸　ａｆｔｅｒ　ｍｏｄｉｉｆｅｄ　ｒａｄｉｃａｌ　ｍ￣ｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ａｍ　ｓｕｒｇ，１９９２，５８　洗、烧伤湿润膏外涂，保持局部皮肤的干燥和完整。洗澡时不　（１２）：７５０—７５４．　能用淋浴冲洗照射部位，照射部位可用湿毛巾蘸洗，水温要适　［７］　韩渊，于冰．乳腺癌术后皮下积液产生的原因及其对皮　中。嘱患者走路时忌甩臂，以减少摩擦；睡眠时尽量将患侧上　瓣坏死的影响［Ｊ］．新疆医科大学学报，２００５，２８（９）：８６５　肢抬高，以达到局部通风干燥的目的。照射时患肢腋下保持　—８６７．　干燥，防电离辐射，以免加重皮肤损伤。ｂ．血象变化护理：射　［８］　唐甲竹，刘亚琴，张卉蕾，等．有氧恢复操对乳腺癌术后　线能抑制骨髓造血功能及杀伤造血细胞，故每周查血常规１　预防患肢淋巴水肿及促进上肢功能恢复的影响［Ｊ］．现　次，如白细胞低于３　ｘ　１０’／Ｌ时应暂停照射，并注意预防感染。　代护理，２００７，１３（３）：１９７—１９８．　ｃ．饮食护理：嘱患者进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、　［９］　吴航洲，李峥，金维佳．护理干预对乳腺癌患者疾病不确　少刺激性饮食，食物应丰富，注意色、香、味，清淡易消化，多食　定感及社会支持的影响［Ｊ］。中国心理卫生杂志，２００６，　新鲜的蔬菜水果。ｄ．功能锻炼：患者应根据自身的实际情况，　２０（６）：３７１—３７３．　循序渐进地进行上肢的抬举、旋转、外展等各种运动，鼓励患　［１０］曹伟新，李乐之．外科护理学［Ｍ］．４版．北京：人民卫生　者进行洗脸、漱口、梳头等自理活动，以促进肢体血液及淋巴　出版社，２００６：１９１．　回流，减少肢体肿胀，早日恢复正常的功能。③放疗后护理：　［１１］易亚玲，杨天喜，邓小凌，等．乳腺癌保乳根治术３０例护　放射治疗结束后仍要保护照射野皮肤，特别是皮肤萎缩明显，　理配合［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２００９，１５（８）：２３．　皮肤、皮下组织纤维化较重的皮肤，避免刺激和外伤，以免诱　［１２］唐利立，夏婷．乳腺癌癌前病变及早期乳腺癌诊断与治　发经久不愈的放射性溃疡，并嘱患者定期复查，以便及时发现　疗［Ｊ］．中国普通外科杂志，２００８，１７（５）：４７７—４７９．　有无转移或复发。④放疗后随访：早期乳腺癌患者在保乳手　本文编辑：郭明兴　２０１０—０６—１１收稿　３８