南宁市第六人民医院临床路径知情同意书
病案号：
姓名 性别 年龄： 科室：
“临床路径”是卫生部制定公立医院改革重要内容，是医疗管理者用于控制医疗成本及改善医疗品质方法之一，是指针对一个病种，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定出医生、护士及其他专业人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务，提高医疗资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制，使您获得最佳的医疗、护理服务。
您目前诊断 ，经医师评估符合临床路径入组条件。医务人员在实施临床路径的过程中，将会按照临床路径规定的内容，进行相应的规范化诊疗工作。同时，请您尽可能按医务人员的相关要求配合治疗，感谢您的合作！
医师签名：
日期： 年 月 日
患者知情选择：
1我的医生已经告知我临床路径的含义，并告知我符合条件进入临床路径管理模式，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
2我同意进入临床路径管理。
3我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
4我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者本人/患者代理人签名：
日期： 年 月 日
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