保险学案例分析

案例1：保险利益原则的时间效力分析

案例：2006年1月2日，A公司向本市一家印刷厂租借了一间100多平米的厂房作为生产车间，双方在租赁合同中约定租赁期为一年，若有一方违约则违约方将支付违约金。同年3月6日，A公司向当地保险公司投保了企业财产险，期限为一年。当年A公司因订单不断，欲向印刷厂续租厂房一年，遭到拒绝，因此A公司只好边维持生产边准备搬迁。次年1月2日至18日期间，印刷厂多次与A公司交涉，催促其尽快搬走，而A公司经理多次向印刷厂解释，并表示愿意支付违约金。最后，印刷厂法人代表只得要求A公司最迟在2月10前交还厂房，否则将向有关部门起诉。2月3日，A公司职员因不慎导致火灾，造成厂房内设备损失2万元，厂房屋顶烧塌，需要修理费5万元，A公司于是向保险公司索赔。 分析：本案中，厂房内机器设备属于企业财产险的保险责任范围，保险公司理应赔偿，这一点没有争议。但是租借合同已经到期，保险公司是否应对厂房屋顶损失的修理费用进行赔偿有分歧。第一种意见认为，租赁合同到期后，A公司对印刷厂厂房已不存在保险利益；第二种意见认为，A公司继续违约使用印刷厂厂房期间，房屋屋顶烧塌，即A公司违约行为在先，对保险标的的利益不合法，保险公司不应给予赔偿。本案的关键在于租赁合同期满后，保险合同是否仍具有法律效力。

在本案中，印刷厂法人代表最终同意A公司在2月10前交还厂房，是印刷厂对A公司租赁合同到期后继续使用厂房行为的认可。而且，如果A公司未因火灾导致厂房屋顶烧塌，就不用支付相应的修理费用，而可将完好的厂房交还印刷厂。从以上两点分析可以看出，保险事故发生时，A公司对厂房这一保险标的具有保险利益。因此保险公司应向A公司赔偿设备损失和房顶烧塌修理费。

案例2：保险利益的转移

案例：原告某市A公司，另一原告某市B公司，被告某市C保险公司。原告A于2005年6月15日在保险公司为其丰田小货车办理了综合保险，保险期限为2005年6月16日至2006年6月15日。同年10月29日，原告A将该车过户给B，同时将车辆交给B使用。11月29日，B公司司机张某驾驶该车与刘某驾驶的大货车相撞，经过城市公安局交警大队作出事故处理认定由张某负全部责任。汽车修理费和司机治疗费由责任方承担。2006年12月原告A公司向保险公司索赔，同时向保险公司出具投保车辆已过户给B公司的证明。2007年1月9日，保险公司以投保车辆已过户但未办理批改手续为由向原告发出拒赔通知书，双方引起诉讼。

分析：在本案中，原告A于2005年6月15日与被告签定保险合同后，于同年10月29日将保险车辆卖给B公司，并办理了过户手续。A公司在投保时，对该保险车辆具有所有权，具有保险利益。而当该车辆有偿转移给B后，所有权发生转移，A不再拥有该车辆的所有权，从而不再具有保险利益。因此，其与被告保险公司间所签订的保险合同从保险标的转让时起因不具有保险利益而无效，保险人不承担赔偿责任。

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第三章案例

案例1：

1998年1月7日，辽宁省大连经济开发区某经贸公司的一辆奔驰轿车，在行使过程中起火烧毁，随后被保险人向承保的保险公司索赔120万元人民币。但是经过调查，保险公司指出事故是因自燃引起，而自燃是机动车辆保险基本险的责任免除事项，被保险人又未投保附加“自燃”险，故保险公司拒赔。而经贸公司认为，当初投保车辆意外灭失险时，保险公司的业务员并未告知因车辆自燃导致灭失的情况保险公司不赔，而且也未提醒其加保附加“自燃”险，所以保单背面的免责条款对其不生效，双方争执不下，经贸公司遂向法院起诉。

观点一：事故属于免责范围，保险公司不必赔偿。

观点二：保险公司未对免责条款进行明确说明，故而无效，保险公司应履行赔偿责任。 分析：保险公司业务员未告诉被保险人因车辆自燃导致灭失的保险公司不赔，而且也未提醒其加保附加“自燃”险，违背了法律要求的明确说明义务。投保人收下保险单并不表示就同意了保险单中的责任条款，保险人必须向投保人“明确说明”责任免除条款。

案例：保险合同解除与终止及保险人解除权的正确行使

1998年4月20日，某县航运公司与某县保险公司签定一份为期一年的船舶保险合同。按照合同的规定，保险公司承保航运公司“远洋”号货轮全损险，保险金额为200万元，保费为2万元，分两次交纳，1998年4月21日交纳1万元，1998年10月21日交纳1万元。合同签定后，航运公司于1998年4月21日交纳了首期保费，而在1998年10月21日第二期保费到期后，航运公司没有如期交纳，经保险公司多次催交后仍未交纳，保险公司并未作出合同解除的意思表示。1998年11月29日，“远洋”货轮在海上触礁沉没。航运公司认为事故属于保险责任范围且发生在保险期间内，保险公司应按照约定支付保险金，遂于1998年12月3日到保险公司交纳了第二期保费并要求保险公司赔偿“远洋”号货轮沉没造成的损失。而保险公司称，其与航运公司虽有保险合同，但因航运公司迟迟未交第二期保费，保险合同已经解除，因此拒绝赔偿。航运公司于1998年诉至人民法院。

观点一：航运公司未交第二期保险费，保险合同已经解除，合同效力自行终止，保险公司对事故发生造成的损失不承担赔偿责任。

观点二：在航运公司违约的情况下，保险公司有权解除保险公司，但其未能正确行使自己的解除权，保险合同的效力并未因此自行终止。

分析：投保人拖欠保费的行为构成违约，在投保人违约的情况下保险人可以解除保险合同。但应该正确行使解除权以终止合同效力。本案中，某保险公司虽享有解除保险合同的权利，但因其未履行“书面通知”的义务，保险合同依然有效，因而保险公司对于航运公司“远洋”号货轮在保险期间内发生触礁造成的损失，仍负有赔偿责任。考虑到双方对各自的权利、义务都有欠妥之处，本案应依权利义务对等的原则，从有利于保险业务的发展出发，采取通融赔付的方式解决。

案例：保险合同解释原则的理解与适用

某乡砖瓦厂投保了企业财产保险，保险合同的基本责任条款为：“保险人对于下列自然灾害和以外事故造成保险财产的损失，承担保险责任：（1）火灾；（2）爆炸……；（6）暴雨；（7）洪水……”在保险责任期间内，当地下了一场大雨，将一批砖胚泡损，被保险人提出索赔。被保险人提出两点理由：①大雨是自然灾害的一种；②大雨亦是暴雨。认为损失为保险

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责任范围。对此保险公司指出保险条款的含义应作整体解释，并不是说所有的自然灾害造成的损害保险公司都要赔，只有因条款中列明的自然灾害遭受的损失，保险公司才赔付。而该案中大雨未构成暴雨，不是条款中列明赔偿的保险事故，所以保险公司拒赔。被保险人诉至法院。

观点一：当事人对保险合同中的“自然灾害”一词是指一般的自然灾害还是指条款中列明的几种自然灾害有争议，属于保险合同中的“疑义条款”，应适用《保险法》第30条的规定，作有利于被保险人的解释，大雨亦是自然灾害的一种。

观点二：本案不应适用《保险法》第30条的规定。因为第30条适用的范围是在运用合同的一般解释方法不能得出确定的结论时才应作出有利于被保险人或受益人的解释。本案可以通过整体解释和专业解释得出大雨不是承保范围的结论。所以第30条的规定不适用本案，保险公司不必赔偿被保险人的损失。

分析：本案争执的产生在于双方对保险合同的解释原则有不同的认识。在解释时应正确适用疑义利益原则。只有在运用其他的解释方法无法确定当事人真实时，才应使用疑义利益原则。本案中存在滥用疑义利益原则的问题。对于自然灾害应作整体解释，也就是说只有条款列明的“暴雨”、“火灾”等才是本保险合同条款中所指的“自然灾害”，而非通常意义上的“自然灾害”保险合同中的“暴雨”有专业含义，是指每小时降水量为16毫米以上或每12小时降水量为30毫米以上或24小时内降水量为50毫米以上的降水强度很大的雨。以此标准，本案中的“大雨”尚算不上“暴雨”，某砖瓦厂因此遭受的损失不是保险责任范围，保险公司拒赔是合理的。

如何理解和适用保险合同的最大诚信原则

案例：某农场与某保险公司签定了一份汽车保险合同，期限为一年。农场共有60辆汽车，一次投全保，保险费为92600元。合同规定：保险方有权对农场的汽车进行安全检查。并且规定了安全检查的时间和程序。保险合同订立后，保险公司多次会同交通管理部门对农场的车辆进行安全检查，农场拒绝检查。保险公司仅从外观发现农场的车辆保养状况普遍不好，不安全因素较多。就书面建议农场对8辆超过大修期带病行驶的8吨卡车进行停产大修，故提起诉讼。但农场不予理会。一个月后，先后有2辆这种8吨卡车肇事，车辆损失12万元。农场依据保险合同的规定向保险公司索赔。保险公司经过调查认为，肇事的2辆车均是保险公司曾书面建议农场停产大修的车辆，农场不听建议造成了保险事故的损失，保险方对此不负赔偿责任。农场认为大修与否是农场自己决定，保险公司不应干涉其经营自主权。现在车辆全损，按照保险合同，保险公司应予赔付。

观点一：农场已经对车辆保险，车辆在保险责任期间发生保险事故，保险公司应该承担赔偿责任。至于车辆是否进行大修是农场自己的事情，保险公司不应干涉。

观点二：保险合同是最大诚信合同，被保险人有维护保险标的安全的义务。对于车辆来说，应及时进行修理。农场不仅不让保险公司进行检查，而且对保险公司的建议拒不接纳，最终导致车辆损毁。这是一种严重违背诚实信用原则的行为，保险公司可以拒赔。

分析：农场为做好对保险车辆的维护、保养工作，没能使其处于安全行驶技术状态，违背了其保证义务。农场错误的以为只要车辆投了全保就万事大吉，保险公司无权干涉其对车辆的修理使用。它忽略了保险合同是一种最大诚信合同，它不仅要求被保险人在投保前准确的告知保险标的的危险状况，而且要求被保险在保险存续期间维护保险标的的安全，以避免道德危险的发生。农场的卡车已过了大修期却不进行修理，而是继续使用，增大了发生危险的可能，也加重了保险人的责任。着是违背了诚信原则的行为，保险公司可以拒赔。

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最大诚信原则的一个运用：投保日期=合同成立之日？

[案情简介]

2001年10月5日，在某保险代理人的介绍下，谢先生产生了投保意向，并填写了投保书和健康告知书，投保了100万元保额的投连险和200万元保额的附加意外伤害险。

同年10月6日，在收到盖有保险公司总经理印章的投保建议书后，谢先生根据建议书的内容，向保险公司缴纳了相当于首期保险费的款项11944元。

保险公司同时向其出具了一份临时收款凭证。

同年10月17日，谢先生按照保险公司要求参加了体检。次日凌晨1时左右，谢先生在意外事故中遇害身亡。事故当天，保险公司收到谢先生的体检报告后，通知谢先生办理财产的告知手续，此时方得知谢先生已身故。

随后，谢先生的母亲向保险公司提出了索赔申请。然而，保险公司以合同尚未生效，只同意通融赔付，即按照其主险保额，给予100万元的理赔金。

谢母遂诉至法庭，要求保险公司赔付附加意外险200万元保额的赔偿金。

一审法院经审理后认为，谢某填写的投保书中已经列明了投保人与保险公司的权利义务，且已缴付首期保费，已履行了其作为投保人在保险合同成立后应负的主要义务，因此，合同已经算作成立。而且，投保人谢某已依保险公司安排进行体检，已履行了健康告知义务。基于以上理由，一审法院判决，保险公司应依照条款，向谢某的受益人赔付附加险保险金200万元。

对于法院判决，保险公司不服，上诉至市中级人民法院。二审法院认为，保险合同订立需经过投保、核保、承保三个阶段，其中，投保书所能充分说明的是谢某向保险公司投保的事实，并不意味保险公司已经同意承保。从签订投保书至谢某遇害身亡，本案保险合同仍处于核保阶段，上诉人尚未作出同意承保的意思表示。所以，谢某向保险公司缴纳首期保费并不意味保险公司已作出承保的承诺，谢某发生事故时，附加意外险合同尚未成立，保险公司不应承担责任。二审驳回谢某家属关于保险公司赔付200万元保险金的诉讼请求。 [案例评析]

本案的争议关键是保险合同，即谢先生投保的投连险合同和附加意外伤害险合同是否已经成立并生效。

我们支持一审的判决，《保险法》规定：“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”。本案中，谢某如实履行了投保告知义务，并完成了身体检查和缴纳保费的义务，已经履行了其应尽义务。该种情况下，保险公司已经收取了保费，并以收款凭证的方式确认了其与投保人谢某间的保险关系的存在。

二审判决认为“缴付保险费与否，不影响保险合同的成立，所以，谢某向保险公司缴纳首期保费并不意味保险公司已作出承保的承诺”，这片面将审判重点放在缴纳保险费是否是合同成立的惟一要件，未能充分理解保险合同的诚实信用原则及本案的实际状况。 如果谢某向保险公司缴纳首期保费并不意味保险公司已作出承保的承诺，那么，保险公司在收到谢某的投保书后，缴付谢某明确的投保建议书并据此收费且缴付收款凭证的行为，是不是证明保险公司同意承保呢？答案是肯定的。

本案中，谢某遵其规定缴纳保费并收到收款凭证的事实，足以证明双方当事人已就保险合同达成基本协议，并已经开始实际履行保险合同。

《保险法》第13条规定“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。”至于投保人和保险人达成口头还是文字协议，则没有详尽说明。本案中，经投保和投保建议后，谢某和保险公司显然已就保险合同条款达成一致，否则谢某也不会缴纳首期保险费。至于主张保险书面合同没有签订，保险合同没有成立的说法，则片面拘泥于文字协议，更没有详细了解本案的基本事实。

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另外，《合同法》第37条规定“采用合同书形式订立合同，在签字或则盖章之前，当事人一方已经履行主要义务的，对方接受的，该合同成立”。而在收到保险公司投保建议书投保后，双方达成保险协议的情况下，谢某积极履行应尽付款义务，遵照保险公司要求参加体检并如实告知检查结果，已经履行了其主要义务。而保险公司也接受了谢某的保险费给付和体检报告。可见，在双方当事人达成保险协议并以实际履行的状况下，谢某所缺的不过是保险公司的一份保险确认保单而已。

其次，根据保险商业惯例，谢先生投保的投连险合同和附加意外伤害险合同应当成立。在人身保险通常情况下，在填写投保单后，只要投保人履行了保费缴纳义务和身体检查义务，并证明身体健康状况符合保险合同要求的情况下，保险合同即可生效成立。而保险人则往往在审核后，签发生效日期为投保缴费日期的保险单。

此外，在我国保险实务中：投保书虽然有投保之名，应由投保人填写，但投保书却是由保险公司制作的内容详尽完备的准要约。投保人填写保单，意味着投保人对投保书内容的认可，即投保人对保险公司投保书要约的承诺。因此，在保险商业惯例中，投保日期即为合同成立之日期。该观点被数家保险公司的专业人员所认可。

近因原则的一个补充案例

被保险人“自杀”为什么有的赔，有的不赔

自杀，历来是保险赔偿中容易引人关注的话题，那么，被保险人自杀，保险公司到底该不该赔偿呢？

我们来看两个案例：

案例1：２００１年１０月，司机姚某驾驶汽车时使用手机，由于注意力不集中发生车祸，撞伤了两个行人。其中一个行人伤势严重，有生命危险。交通管理部门经过事故现场勘察，认定姚某应负全部责任。姚某得知后，精神恍惚，到后来神志错乱不能自控。还没等事故善后处理完毕，就趁家人不备跳河自杀身亡。事后，姚某家人以姚某跳河前的种种行为表现为依据，向保险公司提交了他生前曾去医院看病治疗以及医生在诊断书上所下结论的证明和其他必要单证，要求保险公司给付保险金。最终保险公司给予了赔付。

案例2：小章是一个活泼可爱的女孩子，１８岁那年，父亲给她投保了一份终身寿险。第二年，小章的男朋友忽然移情别恋，给了小章极大的打击。正在小章情绪低落的时候，她在学校的考试中也没能及格。于是小章的情绪越发低落。在自己不能排解的情况下，小章选择了服毒自杀。她的这种选择给父母带来了沉重的打击，保险公司也拒绝给予她的家人赔付。 为什么同样是“自杀”行为，前一种情况，保险公司就给予了赔偿，后一种情况保险公司就拒绝了呢？

案情分析：我国《保险法》第６６条规定，“以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”在上述两个案例中，被保险人自杀，都在保险合同成立未满两年的期间。那么，为什么一个赔了，一个没赔呢？

这里就需要给“自杀”下一个定义。所谓自杀是与他杀相对而言的，是指自己结束了自己的生命。广义的自杀包括故意自杀和过失自杀，误食有毒物品、失足坠落、失足落水等引起的死亡属于过失自杀。一般情况下，人们不把过失自杀看作自杀，而当作意外事故来处理。只有故意自杀，才是保险合同中所说的自杀。

构成故意自杀需要具备两个条件，主观上，行为人必须有结束自己生命的意愿；客观上，行为人必须实施了足以使自己死亡的行为。

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知道了这一点，我们再回来分析上面的两个案例，在第一个案例中姚某虽然在客观上实施了足以使自己死亡的行为，但他是在神志错乱，不能自控的情况下实施的这种行为，因此，不能认定他有结束自己生命的愿望，因此，保险公司给予了赔付。而在第二个案例中，小章不仅在行为上实施了足以使自己死亡的行为，而且她当时神志正常，有强烈的求死愿望，因此，保险公司不给予赔偿。但保险公司应退还小章父母保险单的现金价值。

需要注意的还有两点： １、人身保险合同的自杀条款只在以死亡为给付保险金条件的人寿保险合同中出现，同样以死亡为给付保险金条件的意外伤害保险合同，因只承保被保险人因意外事故造成的死亡，所以对被保险人故意自杀的行为是列为责任免除的，但这种保险对被保险人过失自杀给予赔付。

２、被保险人在合同成立两年之后自杀，保险公司要按照保险合同的规定给予赔付。

案例4：台风造成屋毁人亡索赔案 案情简介：

2006年3月7日，李某为其在海滨的私房购买家庭财产保险，保险期限为一年。保险金额为100万元，其中房屋80万元，小仓库5万元，室内财物15万元。同年8月9日，台风袭击了该地区。当日上午，李某发现小仓库屋顶被摧毁，便抢救其中的贵重物品，不幸被倒下的屋梁砸中，不幸身亡。下午台风刮倒一棵树，砸坏房屋和屋内物品。经保险公司查勘，房屋损失5万元，屋内财物损失8000元，小仓库损失2万元，小仓库内财务损失3000元。李某唯一的妹妹从外地赶来料理李某的后事，并向保险公司提出索赔。

案情分析：

保险公司内部出现了几种意见：

第一种观点认为保险公司应该拒赔。因为台风导致保险标的损失是除外责任。 第二种观点认为保险公司应该全赔，本案中保险事故是由暴风引起的，暴风责任为保险责任。因为李某已经死亡，保险公司应该向其妹妹支付赔偿金。

第三种观点认为，保险公司不应该全赔。该观点同意本案为暴风责任，保险公司应付赔偿责任。但由于李某已经死亡，而财产权主体消失时，保险利益也就消失了。因此，李某死亡前的小仓库及室内财务损失可以获得赔偿，李某死亡之后的房屋及其内的财务损失不能获得赔偿。

第四种观点认为，保险公司应该全赔。虽然财产权主体消失时保险利益也消失，但是李某的妹妹获得了财产继承权，对其继承的财产有保险利益，只是未办理批改手续。该民事行为的不履行是因为不可抗力，可以免责，所以保险公司应该向李某的妹妹支付全部赔偿金。 结论：家庭财产保险中未说明台风是否为保险责任，实际上本案中台风责任可归于暴风责任，暴风责任为保险责任，保险公司应付损失赔偿责任。

本案中被保险人李某死亡前的财产损失（小仓库及其内财物损失），保险公司应付赔偿责任，而保险赔偿金作为李某的遗产由法定继承人李某的妹妹继承。 李某的另一部分损失发生在其生理死亡之后，其死亡后财产的所有权转属其妹妹，李某丧失保险利益。一般的财产保险中，如果财产所有人发生变更应当经保险人同意并办理批改手续，否则保险人不负赔偿责任。但在本案中，李某没有向保险公司办理保险标的转让手续，是由不可抗力造成的，《民法通则》第107条规定：“因不可抗力不能履行合同或者造成他人损害的，不承担民事责任，法律另有规定的除外。”根据以上分析，保险公司应赔偿李某死亡之后发生的财产损失，这部分赔偿金属于李某的妹妹，所以应该直接支付给李某的妹妹。

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案例5：保险复效时，附加险可能也有观察期

案情介绍：张先生在2005年2月投保了一份终身险，同时附加了一份住院医疗险，住院医疗险的观察期为90天。2006年1月缴费期将至，张先生收到了缴费提醒函，可由于工作繁忙，忘记了缴纳续期保费，直到2006年8月他才突然想起，便到保险公司申请保单复效。保险公司审核后同意其复效申请。9月，张先生因突发急性胆囊炎住院治疗，出院后到保险公司索赔住院医疗保险金，保险公司却出具了拒赔通知书。

请问保险公司的拒赔是否合理？为什么？ 如果拒赔是合理的，张先生实现应该如何行动才能避免拒赔？

案情分析：保险公司的拒赔是合理的。

复效仅是针对长期险的，附加险通常都是保险期间为一年的短期险，如果不续保，到期后合同即终止，是不存在复效问题的。因此，如果张先生还希望获得附加险的保障，就需重新投保附加险，自然需从投保时起重新计算观察期。观察期是保险公司为了防止带病投保的情况发生而设置的。观察期只发生在首次投保或非连续投保时，续保或者因意外伤害住院治疗无等待期。在复效之前以及复效之日后的观察期内所患的疾病，都不属于保险责任范围内。而本案中，因为该事故发生在观察期90天内，是属于住院医疗保险的除外责任，所以保险公司可以拒赔。

所以，如果张先生在每次缴纳寿险保费时，都按期缴纳附加险保费，就会减少保单失效的情况，当然也不存在需要重新投保附加险的问题，也就不会重新计算观察期了。

案例6：保险复效需如实告知

案情介绍：李女士前几年购买了一份养老险及重疾主险，2004年7月她到国外培训一年，2005年7月回国时已经过了两个月的宽限期，于是到保险公司办理了保单复效。 今年2月，李女士因患心脏病住院治疗，共花去医疗费用数万元。出院后去保险公司索赔时，理赔人员告诉她: 由于李女士的病历卡记录着她在国外培训期间也有心脏病就医记录，但她却在保单复效时未能如实告知，所以不能理赔。李女士对工作人员的解释十分不满:当初投保时,身体健康并通过了保险公司的检查, 也如实告知身体健康状况，为何保险公司在理赔时却不予参考而拒赔呢?

案例分析：寿险的宽限期一般为2个月，投保人没有在宽限期内缴纳续期保费就会使保险合同中止，投保人的保险权益也同时丧失，当保单复效时，近似于投保人重新投保。投保人应将保单失效期间的身体健康状况与就医记录如实告知保险公司，而保险公司则会依据投保人当前健康状态，按照原合同约定恢复保单效用；或基于投保人身体虚弱或职业变更，增加相应保费，但维持原有合同约定；或根据投保人的病情，要求投保人在保险合同中增加除外责任，即保险公司对某些特定疾病不予理赔；当然保险公司也可能考虑经营风险与投保人的病情复发概率，给予拒保。

本案中，女士没有如实告知在失效期间的就医状况，而要求理赔的疾病跟失效期间的病史密切相关，所以不能理赔。

案例7：保单复效不能保证续保

沈先生在2005年初投保了一份长期人寿险，同时附加了一份保证续保医疗险。2005年末缴费期将至，沈先生收到了缴费提醒函，可由于忙于新家装修，忘记了缴纳续期保费，直到今年10月他才突然想起，便到保险公司申请保单复效。

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保险公司审核后仅同意长期人寿保险复效,并不同意其继续承保医疗险。工作人员告诉他：由于沈先生在2005年9月至10月期间，两次因为心脏病发作住院并理赔过，复效时公司不再承担保证续保义务。沈先生非常恼火:当初购买附加保证续保医疗险,就是为了能够有个长期的保障，保险公司怎么可以说不续保就不续保呢?

案情分析： 保证续保只能在保单正常生效情况下执行，即保险公司绝不能由于投保人患病住院而拒绝理赔责任。而保单失效期间，保单的保障功能也失去效用，保险公司不必承诺必须续保。本案中的沈先生如正常缴费的话，他将能够保证续保附加的医疗险。此外, 即使一些保证续保的住院医疗险种，只要保单失效一段时间，当它复效时同样需要投保人经历一段观察期。因此，投保人最稳妥的做法就是按时缴费、得到保障。

第十一章案例分析

案例一：某造纸厂投保企业财产保险，固定资产按原值投保，保险金额为60万元，流动资产按最近账面余额确定，保险金额为30万元，账外财产估价投保，保险金额为4万元。投保不久后便发生火灾，机器设备损失15万元，成品半成品损失10万元，账外财产损失2万元。损失发生后确定固定资产价值为80万元，流动资产出险时帐面余额为50万元，帐外财产出险时价值为3万元。请问：保险公司对上述损失应如何赔付。

解：保险公司应赔付的金额为：15

案例2：电梯线路起火受损拒赔案 [案情简介]

某事业单位向A保险公司投保财产综合险，承保房屋建筑及附属机器设备等设施。保险期间内，被保险人向保险公司报案，表示投保设备中有一电梯线路起火，造成配电柜起火使两部进口电梯受损，索赔金额超过100万元。

接报案后A公司对事故现场进行查勘。该单位独立在大厦办公，办公大楼使用一年左右，到现场查勘时已看不到火灾的情景，只是在空气中有较重的胶皮气味，对损失标的检查发现线路有烧焦痕迹，电梯配电柜多处有熏黑痕迹，经检测该配电柜多处受损，需重新更换。

案件发生后，被保险人认为属火灾责任提出索赔，承保公司根据查勘情况，并咨询电梯的重置价，经认真展开案件分析，讨论后认为：该案件属意外发生的事故，有燃烧的现象，但没有形成火灾责任，同时受损的真正原因也不在综合险承保责任范围，应予拒赔。 [案情分析]

保险理赔过程中首先要考虑出险原因，在此基础上确定保险责任是否成立。火灾的构成有三个条件，一是有燃烧现象，即有热有光有火焰，二是偶然、意外发生的燃烧，三是燃烧失去控制并有蔓延扩大的趋势。以上三个条件必须同时满足火灾责任才成立。从本案事故看，本起事故的确是突然发生的、也是正常情况下不可预料的燃烧，符合偶然、意外发生的燃烧这一条件。事故发生时有很大的浓烟，有烧焦的线路，可确定有热有光，同时有可能有火焰的现象，火灾责任成立的第二个条件也满足。本起事故责任认定的关键是要确认燃烧是否失去控制并有蔓延扩大的趋势。由于燃烧仅仅造成电梯本身损毁，没有蔓延，燃烧没有

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6080103050219.25（万元）

失去控制也没有蔓延扩大的趋势，本次事故不满足火灾成立的第三个条件，火灾责任没有形成。

同时，为严谨起见，承保公司对事故发生的原因做了进一步的调查和推证。经查实，该单位有严格的管理制度，电梯平常运转正常，有专门的维修商作日常维护，但是在调查最后一次维修记录时发现恰好是出险当日。根据这一信息，调查人员对维修情况做了深入了解，最终查明事故是由于维修人员工作失误，造成设备短路，致使设备因电气原因损坏，但被保险人并未投保机器损坏险。在对有关条款进行解释基础上，保险公司最终拒赔了本起事故。

[案件评析]

目前保险市场正在处于高速发展时期，市场竞争激烈，市场行为有待进一步规范，保险理赔工作对保险人品牌形象的树立很重要。理赔人员要精通条款，要热情、耐心，要花力气对索赔事项的时间、地点、人物、前因、后果、现场迹象等因素或环节进行详尽的调查。在保险理赔过程中，既要大胆设想，更要严密推证。保险理赔工作的开展要以诚信为原则，以事实为依据，以技术与逻辑分析为手段。只有这样，保险公司才能逐步取得客户的信任，并有力地促进广大客户群体经济利益、社会利益方面的稳定和发展。

案例3：保险标的的价值认定

案情：2006年4月1日，某企业A投保了企业财产综合险，投保项目为固定资产、存货，其中存货按帐面余额投保200万元，保险期限一年。

2006年6月5日20时，该企业发生火灾，保险公司接A企业报案后即赴现场查勘。发现火灾将A企业布料存库中“销售区”部分布料烧毁；此前一天即6月4日A企业与某个体户B签订了布料购销合同，A历来将布料仓库分为“销售区”和“非销售区”，将历年库存下来的零头布料放在“销售区”准备销售。根据这份购销合同，“销售区”布料数量5吨，售价30万元。6月5日上午，B将20万元预付款汇入A的银行账户，并着手装运布料。在布料装运过程中，被保险人认为出手的布料数量与事先估计有差异，要求暂时中断合同履行，也未开据发票。

案发后，被保险人A与保险公司之间的争议焦点是布料的损失核定。保险公司认为，应以购销合同为基础来确定布料的实际价值，按布料实际可出售的金额来核定损失。虽然合同未履行，但合同未履行的原因是被保险人认为数量有差异，而不是价格有变化。合同反映的总售价，应该是这批布料的实际价值。因此，按布料实际可出售的金额30万元来核定损失是合情合理的。被保险人A认为，投保的项目是“存货”，保额是按账面余额确定的，这批布料的损失应该按账面价值45万元来赔偿。而且火灾发生时，购销合同已中止，购销合同的价格不能完全反映这批布料的价值。为此双方分歧很大。

案情分析：保险公司提出的按布料实际可出售的价格来核定损失是有依据的。根据保险补偿原则，有损失才能赔偿，补偿额应小于等于损失额，如果赔偿额超过损失额就不能称之为补偿。本案中，被保险人A根据购销合同出售布料获得的收入是30万元，保险人据此核定损失和予以赔偿，使被保险人A的损失得到补偿，经济利益恢复到原来水平，应该说是合情合理的。另外“销售区”布料本身是多年积累的零布料，与用于正常服装加工的布料有本质区别。同时，购销合同是在火灾前一天签订的，其售价接近市场价值。如果按账面余额补偿，超过市场价值部分就成了被保险人因火灾而得到的额外利益，这与保险的补偿原则相悖。

保险单对这部分布料是按账面余额承保的，但实际上这部分布料的保险金额已超过实际价值。根据保险法，保险金额超过保险价值部分应属无效，因此本案中保险公司按实际可出售的金额来核定损失的观点，是有依据的。

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案例4：精神病人纵火烧房案

案情介绍：2003年5月，蒋某投保了家庭财产险。蒋某之女蒋虹患精神分裂症外治不愈，一直病休在家。某日蒋某外出，家中仅留蒋虹一人在家。蒋虹精神病发作不能自控纵火烧房，致蒋某新建瓦房及屋内财产全部烧毁，经济损失7000余元。蒋向保险公司提出索赔。

案情分析： 这是一起被保险人未尽监护职责，致使患精神病的家庭成员纵火焚房引起的保险责任案例。保险公司就是否赔偿有三种意见

第一种观点认为保险公司不应该赔付。《民法通则》规定：不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力的人，由他的法定代理人代理民事活动，其父母是法定监护人。监护人应当履行监护职责，保护被监护人的人身、财产及其他合法权益，监护人不履行监护职责造成损害的，应当承担责任。本案中，保险期内蒋某外出，只留蒋虹一人在家，无人看护，蒋某应对其女蒋虹的行为有足够的预见，因此这是故意行为。

第二种观点认为，保险公司应该部分赔付。因为蒋某将其女儿一人留在家中，并不能预见其会纵火烧房，从而不是故意行为，只能说是过失行为。因此保险公司可以赔付，但根据被保险人应履行保护财产安全义务的精神，保险公司只赔付一部分损失。

第三种观点认为，保险公司应该全赔。火灾保险属于保险责任。《家庭财产保险条款》规定“被保险人家庭成员的故意行为”为除外责任，但本案中引火者虽然是被保险人的家庭成员，但其属于无行为能力。无论怎样认定，都不能确认蒋虹的行为是故意的。因此本案不属除外责任。对被保险人蒋某来说，将其女蒋虹独在留在家中、而他未采取任何措施，极易发生意外，这一点蒋某应当而且能够预见到，应当预见而且能够预见蒋虹存在发生危险的可能性却未预见到，显有过失。我国《保险法》将故意和放任列为保险除外责任，被保险人疏忽大意的过失不影响保险赔偿，过失致保险标的损害不为保险人免责事由。因此，保险公司应该赔偿。

结论：保险公司应该全赔。

案例5：无人看守财产被盗案

案情:某成衣厂于2000年1月31日与某保险公司签订了财产保险合同，保险期限从2000年2月1日起至2001年2月1日止，保险金额为35万元，并于当日交付了全部保险费。2000年2月7日晚，因是春节期间，值班人员钟某擅自离开工厂，到朋友家去吃晚饭，直到第二天下午3时才回到成衣厂，发现防盗门被人撬开，厂内的财产被盗。经现场查勘，该厂的财产损失约16万元。由于此案一直未破案，成衣厂于2000年5月11日向保险公司提交书面索赔报告。同年6月20日，保险公司出示《拒赔通知书》，称依据该保险公司的《企业财产保险条款附加盗窃险特约条款》（以下简称《特约条款》）的约定，“由于保险地址无人看守而发生的被盗窃损失，保险人不负赔偿责任”。而成衣厂认为应该赔偿，遂引起纠纷。最后成衣厂向法院起诉保险公司，要求其承担财产赔偿损失。

一审法院认为，成衣厂在保险公司办理企业财产保险，并交纳了保险费，保险合同合法有效，双方当事人应当遵照执行。成衣厂在保险期限内发生保险财产被盗，但是被盗是由于保险地址无人看守导致的，保险地址无人看守这一事实已由被保险人提供的书面材料证实，该行为属于保险条款中的除外责任。因此，法院驳回成衣厂的诉讼请求。一审法院判决后，成衣厂不服，遂向上级法院提起上诉。二审法院以同样的理由，维持原判。

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分析:本案的争议焦点是：财产保险附加盗窃险条款的除外责任是否对被保险人具有法律约束力？对此笔者持肯定的观点。

首先，本案中保险人在承保时，已向被保险人交付了加盖骑缝章的企业财产保险主险和附加险的条款。尽管保险公司印制的主险条款和附加险条款不在一起，但在承保时，是将这两种条款加盖骑缝章，然后才交给投保人的。投保人是接收了附加险条款并了解其内容的。 其次，《特约条款》中的除外责任对被保险人具有法律约束力。保险合同的订立要经过要约和承诺两个阶段，投保人填写的投保单就是要约，保险人出示的保险单就是承诺。要约和承诺的内容合并在一起构成一个完整的合同内容，投保单和保险单构成一个完整的保险合同。因此说，投保单是保险合同的重要组成部分，投保单上约定的内容是投保人真实的意思表示。从投保单上投保人的签名来看，本案中的保险人已经履行了《保险法》第十七条所规定的保险人对格式条款的解释说明义务。因为保险公司在印制投保单时，特意设置“投保人（签章）”栏，该栏中约定：投保人声明上述所填内容属实，对贵公司就财产保险基本险条款及附加险条款包括除外责任的内容及说明已经了解。一旦投保人在该栏中签名或者盖章，就证明保险人履行了保险条款的解释说明义务。

本案中，保险人采用签名确认并声明的方式，证明其已履行了对免责条款的明确说明义务，而被保险人拿不出相反的证据来反证，所以，法院认定保险人已履行了免责条款的明确说明义务。

启示:一、投保人在签名前，应认真填写投保单，看清投保单中的有关事项及保险条款的内容，然后才可以在投保单上签名或盖章。若有不懂的问题，应及时要求保险公司的业务人员予以解释。因为，一旦投保人在投保单上签名或盖章，将被视为保险人在承保时已履行了保险条款的解释说明义务，也意味着投保人已经知道保险条款中除外责任的内容。 二、随着人们保险意识的加强，遵守保险合同条款以及保险法律的意识也要加强。保险合同签订后，被保险人应依据保险合同的约定认真履行自己的义务。购买保险是投保人分散风险的一种手段，但投保人切不可在投保后高枕无忧，对保险财产不管不顾。因为如果财产损失是由被保险人未履行义务原因引起的，保险公司依据保险合同条款可以拒绝赔偿。

案例6：出租房屋损失案

案情介绍：2006年1月9日，张某为所拥有的房屋向A保险公司购买了家庭财产保险。保险期限为1年。当年3月26日，张某将房屋出租给李某作商店，租赁合同上载明：“承租人必须合理使用、妥善保管房屋，但地震、洪水等自然灾害及不能归咎于承租人的火灾造成房屋损失时，承租人可以免责。”不久李某向B保险公司投保企业财产保险基本险。某日李某取暖不小心造成火灾，房屋严重损坏，屋内房屋也遭受全损。

案情分析：屋内财产属于企业财产险的保险责任范围，B保险公司应该赔偿损失没有争议，但是房屋损失由谁来承担，形成了以下两种意见：

第一种意见认为，张某为房屋投保了家庭财产保险，李某为房屋投保了企业财产保险，属于重复保险，房屋的损失应该由A保险公司和B保险公司分摊。

第二种观点认为，张某和李某为房屋购买的保险是单独保险，不存在重复保险，也就不存在分摊问题。

本案的关键在于房屋是否存在重复保险。根据我国《保险法》第四十一条第三款的规定：“重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向二个以上保险人订立保险合同的保险。”可知“重复保险”必须具备的条件为：同一保险标的、同一

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保险利益、同一保险事故、同一保险期限和两个以上保险人。本案中缺少“同一保险利益”这一关键性条件。作为出租人，张某对房屋有所有权，从而拥有所有利益；作为承租人，李某对房屋拥有使用和收益的权利以及合理使用、妥善保管房屋的义务。租赁期内若房屋没有损失，李某可以继续占有和使用房屋；若房屋灭失损坏，李某必须负赔偿责任。因此，承租人李某拥有保管上的责任利益，非所有利益。可知，本案不存在重复保险，从而不存在损失分摊问题。

房屋为张某所有，如果房屋损坏，遭受经济损失的是张某，因此获得赔偿的应该是张某。获得赔偿的途径有：

1.张某向A保险公司索赔，A保险公司支付保险金后取得向李某代为追偿的权利，李某可将责任转给B保险公司。

2.张某向李某索赔，再由李某向B保险公司提出索赔。

案例7：家庭财产险重复保险损失如何赔付

案情介绍 ：

郭某于2006年1月30日向当地甲保险公司办理了家庭财产保险并附加盗窃险，保险金额5000元，保险期限2006年1月31日至2007年 1月30日。后来，郭妻所在单位为全体员工投保了家财保险并附加盗窃险，郭某家的保险金额为3000元，保险期限自2006年3月18日至2007年3月 17日，但承保人为乙保险公司。2006年5月10日，郭某家发生盗窃。郭某向公安部门报案，并通知了甲保险公司，经查勘确定，郭某家被盗损失达 20000元，其中现金存折计7000元，金银手饰3000元，字画3000元，录像机、高级西装共7000元。郭某向甲、乙两保险公司提赔。

在理赔过程，乙保险公司发现郭某向甲保险公司进行了投保，后来郭妻所在单位为职工在乙公司投保；因此，乙公司认为这属于重复保险，第二份保险合同无效，乙公司不负赔偿责任。

甲保险公司承担保险责任。剔除现金存折、金银手饰、字画等不保财产外，甲保险公司以保险金额的全额5000元赔付郭家。

案例评析 ：

在家庭财产保险中，现金、存折、金银、手饰、字画等属于不保财产，在发生家财损失的情况，保险人不负责赔偿。《家庭财产保险条款》规定，金银、手饰、珠宝，货币、有价证券，票证、邮票、古玩、古书、字画、文件、帐册、技术资料、图表、家畜、花、树、鱼、鸟、盆景等等无法鉴定价值的财产，是不保财产，不在保险财产范围以内。

根据国际上习惯作法，在重复保险的情况下一般采用下列三种分摊方式。（参见教材p65-p67）

1．保险金额比例责任分摊方式。

这种方式将各保险公司保险金额作基数加总起来，求得每家应分摊的比例，按比例分摊赔款。

2．赔偿金额责任分摊方式。

这种方式按照各家保险没有重复的情况下单位应负的赔偿金额作基数加总起来得出每家应分摊的比例，按比例分摊赔款。

3．出单顺序负责分摊方式。

这种方式按照各家保险公司出单顺序赔偿，由先出单的公司首先赔偿，损失金额超过第一家保险公司的保险金额时，才由第二家公司赔偿超出部分，以此顺序负责赔偿。

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我国《保险法》第40条第二款规定，重复保险的保险金额的总和超过保险价值的，各保险人的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。

根据上面的分析来看本案：

1．本案中甲、乙两保险公司的处理都是不对的。甲、乙两份保险合同的保险金额分别为人民币5000元、3000元，而郭某的有效索赔金额为7000元，郭家应得到足额（7000元）赔偿。

乙保险公司不负责任的做法是不对的。甲保险公司也不应赔偿5000元就了事，而应主动与乙保险公司协商，确定两家公司的赔偿方式，妥善处理该家财险损失案。

2．本案如按扣除金额比例责任分摊方式。 则甲公司应负赔偿金额：

7000元*（5000元/（5000元+3000元））=4375元 乙公司应负赔偿金额：

7000元*（3000元/（5000元+3000元））=2625元

如按赔偿责任分摊方式，则甲、乙两公司的赔偿金额与前面是一致的。 如按出单顺序赔偿方式，则甲公司的赔偿金额为5000元，乙公司为7000元减5000元，即2000元。

无论采取何种分摊方式，被保险人的有效索赔金额均应得到足额赔付。

3．实际，郭某家庭财产仅在2006年3月18日至2007年1月30日期间为重复保险。2006年1月31日至2006年3月17日，只有甲公司的保险，2007年1月31日至2007年3月17日，只有乙公司的保险。所以，在这个两个期间，不能算是重复保险。如果在这两个期间发生保险事故，则分别由甲、乙两保险公司负责，不发生分摊问题。

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