锁定钢板治疗老年性肱骨近端骨折疗效观察

锁定钢板治疗老年性肱骨近端骨折疗效观察

目的 探讨采用肱骨近端锁定钢板法治疗老年人肱骨近端骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2010年5月～2012年5月在芜湖市第五人民医院骨一科病区住院老年肱骨近端骨折患者共84例，其中采用锁定钢板法治疗44例，传统内固定法治疗的40 例。比较两组患者手术时间、术中出血量、術后骨折愈合时间、肱骨头坏死率及肩关节功能恢复情况等。结果 锁定钢板组患者术中出血量、术后骨折愈合时间及肱骨头坏死率小于传统内固定组，两组比较差异有统计学意义（P﹤0.05）， 术后6w、12w、1年随访肩关节功能恢复情况（ Neer 评分），锁定钢板组优良率明显大于传统内固定组，两组比较差异有统计学意义（P﹤0.05），在平均手术时间上，两组比较无显著性差异（P﹥0.05）。结论 肱骨近端锁定钢板法治疗老年人肱骨近端骨折，对骨折部位固定牢固，术中出血量相对较少，愈合时间短，肱骨头坏死率低，肩关节功能恢复良好，是目前内固定治疗此类骨折的较理想方法。

标签：肱骨近端骨折；锁定钢板；内固定；老年人

肱骨近端骨折是一种能严重影响患者生活质量的常见骨折。随着我国人口老龄化发展，与骨质疏松相关的骨折的发病率呈不断上升的趋势，在60岁以上的人群中，肱骨近端骨折的发病率高于其它部位的骨折。肱骨近端骨折多数为移位和粉碎性骨折，加之骨折的更加严重，使得骨折的治疗变得更为棘手，若治疗不当，常引起疼痛、肩关节活动受限等并发症。

1资料与方法

1.1一般资料 所有病例均来自于2010年5月～2012年5月在芜湖市第五人民医院骨一科病区收治的患有肱骨近端骨折老年患者，入院前行肱骨近端X 摄片和CT 扫描等检查，进行病情评估，按Neer 分类法分型。遵照患者意愿和治疗需要，选择锁定钢板法或传统内固定法治疗，并均在受伤后1w内接受手术。结果选择锁定钢板法治疗共计44例，其中男25例，女19 例，年龄61～85（平均69） 岁，依据 Neer 分类法： 二部分骨折11例、三部分骨折24例、四部分骨折9例。选择传统内固定法治疗共计40例，其中男23例，女17 例，年龄60～83（ 平均68） 岁，依据 Neer 分类法： 二部分骨折10例、三部分骨折23例、四部分骨折7例。两组患者在性别、年龄及病情构成比经χ2检验，差异无显著性（P﹥0.05），具有可比性。

1.2诊断标准 ①老年患者，有明显外伤史；②伤肢肩部周围肿胀、疼痛，局部压痛明显伴有畸形和假关节活动；③肩部X线摄片检查显示，肱骨近端骨折。

1.3纳入标准 ①符合诊断标准，临床诊断为肱骨近端骨折者；②年龄在60岁以上者；③新发骨折，无合并其它部位骨折或严重骨性病变；④具有行为自控力，无精神障碍患者；⑤治疗过程中未再接受其它方法治疗者。

1.4排除标准 ①不符合纳入标准者；②治疗中合并严重内科疾病，如心血管疾病，糖尿病等，影响骨折愈合的基础疾病患者；③随访资料不完整，无法评估疗效者。

1.5方法

1.5.1手术方法 全麻或臂丛麻醉下，仰卧位，患肩垫高，肩关节前方弧形切口，经胸大肌、三角肌肌间隙入路。先牵开肌肉，必要时可分离部分三角肌前缘部分肌肉，术中无需剥离骨膜，清除血肿及碎骨屑，复位骨折，对于骨质疏松较明显的患者采用人工骨或者自体骨进行填塞支撑，游离骨块可先用克氏针作为临时固定，将肱骨近端锁定钢板安放在肱骨大结节顶点下5mm，结节间沟后方约 10mm处，放置导向装置及LCP钻头导向器，打孔，锁定螺钉，必要时使用拉力螺钉固定游离骨折块，如有小转子骨折以及肩袖损伤，则行相应修复，一般使用5号不可吸收缝合线经钢板上的固定孔缝合，避免游离骨块，否则影响其血供。C 型臂X线机透视下活动肩关节无碍后，冲洗、止血，放置负压引流，逐层闭合切口，使用常规三角巾悬吊患肢。传统内固定法也都采用三角肌胸大肌间隙入路，清除血肿，骨折复位后使用T型钢板或都三叶草钢板固定，对于骨质疏松较重的可使用人工骨或自体骨填充，必要时为加强螺钉对骨的把持力可使用骨水泥，骨折块间使用拉力螺钉固定，活动肩关节无碍后，冲洗、止血，负压引流，缝合创口后行常规三角巾悬吊患肢。

1.5.2术后康复方法 两组患者均在术后采用三角巾悬吊固定3d，早期开始肩关节的小幅度被动活动，包括肩关节前屈、后伸活动，有明显肩袖损伤的术后采用肩关节外展架固定。1w后开始增加肩关节的被动运动训练项目，即行内收外展、内外旋等训练，术后2w后开始行肩关节的主动功能锻炼。术后6～8w开始抗阻力训练。功能康复训练同时也可配合中医理疗方法，如推拿按摩、中药烫疗等以改善患侧血液循环，促进康复。

1.6观察指标 观察两组患者手术时间、输血量、术后骨折愈合时间、肱骨头坏死发生率，以及术后6w、12w、1年随访的肩关节功能Neer评分情况等进行综合评估。

1.7疗效评价 肩关节功能判定依照 Neer 评分标准，即：①疼痛评分：无痛35分，轻微疼痛25分，中度疼痛15分，严重疼痛5分；②功能评分：工作或运动不受限制或无不适30分，轻度受限和少量不适20分，中度受限及不适10分，明显受限及不适0分；③肩关节活动范围评分：将前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋、和上举7种活动度数相加（正常人约5000），每200得1分，共25分；解剖位置评分：④骨折解剖对位10分，畸形愈合0分。以上4项目得分相加，90分以上为优，70～89分为良，60～69分为可，60分以下为差[1]。

1.8统计学方法 所得原始资料和数据采用SPSS13.0统计软件包进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用统计描述、χ2检验；等级资料采用Ridit检验，以P﹤0.05为有差异，P﹤0.01为有显著性差异。

2结果

2.1两组患者手术时间、输血量、骨折愈合时间及肱骨头坏死率比较 结果锁定钢板组患者在术中输血量、术后骨折愈合时间及肱骨头坏死率明显小于传统内固定组，两组比较差异有统计学意义（P﹤0.05），在平均手术时间上，两组比较差异无显著性，无统计学意义（P﹥0.05），见表1。2.2两组患者术后随访肩关节功能评分比较 结果锁定钢板组患者术后6w、12w、1年随访肩关节功能评分（ Neer 评分）优良率明显大于传统内固定组，两组比较差异有统计学意义（P﹤0.01），见表2。

3讨论

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干近端等结构的骨折。多年来肱骨近端骨折的治疗方法一直存在争议，以往考虑到老年人的身体耐受能力差，往往会选择保守方法治疗，由于此方法大多需要长时间的肩关节制动或尺骨鹰嘴牵引，从而影响肩关节早期功能锻炼，导致肩关节功能的严重丢失，出现”冻结肩”等严重并发症。故选择治疗方法时必须考虑到患者的全身情况、骨质状况、功能恢复、肱骨头血运及软组织完整性等多方面因素。目前大多数学者认为，不稳定的老年人骨折都要手术治疗。然而，并非所有的内固定都能满足所需的稳定性和早期功能锻炼的需要。这是因为老年骨折患者多数为骨质疏松患者，骨折类型往往较复杂，一般的内固定方法无法提供足够的稳定性。另外治疗移位复杂肱骨近端骨折的手术目标，要求必须是在不破坏血供的前提下解剖重建，这样才能使骨折得到较理想的愈合。传统的”T”形或三叶草形钢板治療肱骨近端Neer三、四部分骨折时，必须广泛显露骨折端并使用拉力螺钉进行固定才能达到坚强固定，这样势必造成骨折块血供的破坏，从而影响骨折的愈合。肱骨近端锁定钢板是AO/ASIF设计的新一代接骨板，是一种全新理念的接骨板系统。由于存在独特的锁定钢板优势，可在最少干预骨折端血供的前提下达到骨折的复位和稳定固定。

本研究通过回顾性分析对比我院骨科近3年来采用两种不同手术方法治疗老年肱骨近端骨折病例效果，结果表明肱骨近端锁定钢板法治疗老年人肱骨近端骨折术中出血量相对较少，对骨折部位固定牢靠，愈合时间短，肱骨头坏死率低，肩关节功能恢复良好，其综合疗效优于传统内固定法治疗。这与高如峰[2-3]研究结果基本相符。究其原因，可能与锁定钢板法在保证骨折部位牢靠固定的同时，具有不广泛剥离骨膜，避免了对骨血运的破坏有关。而传统钢板内固定治疗是必须在骨折部位全部暴露的情况下，才能使用拉力骨钉确保达到牢稳固定，钢板与骨接触面积广，常会引起骨折部位血液运行不畅，严重时甚至可能引起肱骨头缺血性坏死[4，5]。应用肱骨近端锁定钢板内固定法治疗肱骨近端骨折符合生物学固定原则，可使骨折端获得极佳的生理应力效应，有利于促进骨折愈合时间和肩关节功能恢复，发症较少。只要临床手术医师深入了解锁定钢板的特点并能正确掌握操作，做好充分的术前准备，积极的术后康复锻炼，肱骨近端锁定钢板法治疗肱骨近端骨折在临床上必将具有广阔的应用前景，值得临床深入研究推广，为目前治疗老年肱骨近端骨折的较理想方法。

参考文献：

[1]冯传汉主编.肩关节外科学[M].天津：科学技术出版社，1996：261-262.

[2]高如峰.锁定钢板和传统内固定治疗老年肱骨近端骨折患者的疗效对比[J].中国老年学杂志，2011，31（17）：3288-3290.

[3]欧春培，利春叶，杨钦泰，等.肱骨近端加压锁定钢板与传统钢板治疗肱骨近端骨折的回顾性分析[J].贵阳中医学院学报，2013，35（3）：121-122.

[4]唐际存，李强，辛林伟，等.锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折[J].医学临床研究，2010，27（7）：1320-1322.

[5]周中，江宁，黄海涛，等.锁定钢板治疗老年肱骨近端不稳定骨折[J].实用骨科杂志，2010，16（5）：372-374.