整体护理模板

整体护理评估单

姓名 科别 病室 住院号 性别 年龄 岁民族 籍贯 职业 婚姻状况 文化程度 工作单位 联系地址 电话 联系人 关系 基本资入院日期 年 月 日 时 分 入院方式 □ 急诊 □ 门诊 □ 转诊 □步行 □ 轮椅 □ 平车 陪同者 □ 父母 □ 配偶 □ 子女 □ 其他 生命体征 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 Kg 料 过敏史 □ 无 □ 有 食物 药物 其他 卫生处理 □ 已作 □ 未作 入院介绍 □ 已作 □ 未作 通知医生日期 时间 医生姓名 接待护士签名 资料收集日期 时间 来源 □ 病人 □ 家属 □ 其他 姓名 关系 入院诊断 入院经过（主诉+现病史） 过去病史 □ 无 □ 有 主要疾病 手术 住院（注明年月） 目前用药 □ 无 □ 不详 □ 有 健康管 药名 用法 剂量 理 家族史 □ 无 □ 有 与患者关系 疾病诊断 吸烟 □不吸 □ 吸烟 每日 包 已抽 年 已戒烟 年 饮酒 □不饮 □ 偶饮 □ 大量 每日 ml 已饮 年 意识 □ 清 □ 淡漠 □ 嗜睡 □ 烦躁 □ 浅昏迷 □ 深昏迷 □ 其他 面部表情 □ 平静 □ 忧郁 □ 愁苦 □ 不能评价 □ 其他 语言沟通 □ 正常 □ 言语困难 □ 失语 □ 不能评估 □ 其他 □ 普通话 □ 方言 认知 、 感感觉 视觉 □ 正常 □ 近视 □ 远视 □ 弱视 □ 其他 听觉 □ 正常 □ 弱听 □ 失聪 □ 其他 定位 □ 正常 □ 眩晕 舒适程度 □无不适 □ 稍不适 □ 疼痛 部位 性质 程度 觉 思维 □正常 □ 混乱 □ 注意力分散 □ 记忆力下降 □ 不能评估 □ 其他 心理反应 □一般 □ 开朗 □ 忧郁 □ 紧张 □ 恐惧 □ 思念 □ 正常 对疾病认识 □ 认识 □不理解 □ 不能正视 □ 隐瞒 家属对疾病认识 □ 认识 □ 一知半解 □ 不知道 □ 不能评估

家庭情况 □ 一般 □ 美满 □ 欠佳 家 庭 夫妻关系 □ 和睦 □ 欠佳 □ 分居 □ 离异 □ 丧偶 □ 其他 子女 □ 无□ 有 □ 子 个 女 个 关系□ 和睦 □ 欠佳 心血管 心率 次/分 心律□齐 □ 不齐 EKG □未作 □ 正常 □ 异常 心脏不适 □无 □ 心慌 □ 胸闷 □ 其他 末梢循环 □正常 □ 肢端发绀 □ 肢端无搏动 呼吸道 呼吸频率 次/分 呼吸形态□正常 □ 不规则 □ 气促 □ 缓慢 □ 困难 呼吸道不适 无 □ 咳嗽 □ 咳痰 □ 咯血 颜色 性状 自行咳痰□能 □不能 活 动 、 运 动 辅助呼吸□ 无 □ 有 吸氧 升/分 □ 气管插管 □ 气管切开 其他 活动障碍□ 无 □ 全瘫 □ 截瘫 部位 □ 其他 自理能力（1-3级） 完全依赖 协助 自理 进食 □ □ □ 个人卫生 □ □ □ 行走 □ □ □ 入厕 □ □ □ 上下床 □ □ □ 饮食 □ 普食 □ 流质 □ 半流质 □ 特殊饮食 □ 禁食 □ 鼻饲 量 ml 胃管更换日期 食物偏好 忌食 食欲 □ 正常 □ 增加 □ 减低 □ 不思饮食 □ 恶心 □ 吞咽困难 营 养 代 谢 体型 □ 正常 □ 肥胖 □ 瘦小 近期体重 □ 增加 □ 减低 □ 无变化 口腔粘膜 □ 完整 □ 破损 □ 其他 假牙 □ 无 □ 有 □ 上 □ 下 □ 固定 □ 活动 皮肤粘膜 颜色 □ 正常 □ 苍白 □ 潮红 □ 黄染 □ 紫绀 □ 其他 弹性 □ 正常 □ 水肿 部位 温度 □正常 □ 湿冷 □湿热 完整性 □ 完整 □ 皮疹 □ 出血点 □ 脓包 □ 破损 □ 溃疡 □ 褥疮 部位 大小

排尿 □ 正常 □ 异常 □ 潴留 □ 失禁 □ 尿频 □ 尿急 □ 少尿 □ 留置导尿 导尿管更换日期 排便 □ 正常 次数 次/天 □ 异常 □ 便秘 □ 失禁 □ 腹泻 □ 造口 部位 排 泄 引流 □ 无 □ 有 类型 引流液 性状 量 ml 出血 □ 无 □ 有 性状 量 ml 出汗 □ 正常 □ 异常 睡眠习惯 小时/天 □正常 □ 失眠 辅助睡眠□无 □ 有 药物 午睡 □ 无□ 有 □ 无 □ 佛教 □ 基督教 □ 天主教 □ 回教 □ 其他 睡 眠 宗 教 其 他 费用支付 □ 公费 □ 自费□ 医保 □ 劳保 责任护士签名 护士长签名

P:护理诊断(依据) 预期目标 I：护理措施 O：效果评价 执行者签名

P:护理诊断(依据) 预期目标 I：护理措施 O：效果评价 执行者签名 P:护理诊断(依据) 预期目标 I：护理措施 O：效果评价 执行者签名