申 请 表
进修科别
姓 名
选送单位
年 月 日
填 表 说 明
1、填写申请表，必须实事求是，认真仔细，一律用钢笔填写，字迹要求工整，清晰易辨，字迹潦草不清者概不受理。
2、选送单位必须由主管部门签署意见及加盖公章，选送单位应对申请表上所填写的全部内容进行审查核实并负责任。 3、进修科别必须填写明确，要求详细、具体。
4、凡申请来我院进修者，必须随申请表附上最高学历毕业证书、
执业医师资格证、执业医师执业证书、专业技术职称聘书及母婴保健技术合格证（限妇产科）等复印件，无上述复印件的
申请表一律无效。
证书复印件粘贴处：
姓 名 毕业学校 现工作单位 性别 学制 年数 年龄 政治 面貌 职称 学何 专业 单位电话 邮政编码 工作单位所在地 主 要 学 历 主 要 工 作 经 历 起 止 年 月 学 校 名 称 起 止 年 月 工作单位名称 职务
本 人 政 治 表 现 本 人 专 业 水 平 本 语 人 水 外 平 选 意 送 单 位 见 接 受 考 科 核 室 意 审 见 查 医 查 院 意 审 见 （盖章） 年 月 日 （科主任签名） 年 月 日 （盖章） 年 月 日
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