胆肠吻合手术后并发症的临床分析及体会

２０１３年６月第１　１卷第１７期　・临床研究・５１９　胆肠吻合手术后并发症的Ｉ临床分析及体会　于德平　（丹东市第一医院普外科，吉林丹东１　１　８３００）　【摘要】目的总结胆肠吻合术预防术后并发症的临床经验，方法分析２００１年１月至２０１０年１２月９０例胆肠吻合术的临床结果。结果手　术病死率１．１１％（１／９０）。存活的８９例中术后发生逆性胆道感染ｌ例，经静滴广谱抗生素及抗厌氧茵感染药物，利胆药物非手术治疗，治　愈出院。其余８８例术后恢复良好，均未发生吻合口狭窄及吻合口瘘等并发症。结论吻合口狭窄及吻合口瘘是胆肠吻合术后严重的并发症，　除了可能存在的术式选择不当之外，我们感到术中的技术操作及操作方法对预防并发症的发生具有重要意义。　【关键词】胆肠吻合术；吻合口瘘；吻合口狭窄；术后并发症　中图分类号：Ｒ６５７．４　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）１７－０５１９－０１　２００１年１月至２０１Ｏ年１２月，我们对９Ｏ例因不同病因而致的胆道远　端梗阻的患者采用可吸收线行胆肠一层连续外翻法吻合，同时注意吻　合口的大小，吻合口的张力。适当地增大吻合口周径，取得了满意的　效果。　１资料与方法　于间断缝合组，两组之间差异有极显著意义（Ｐ＜０．０１）。术后半年间　断缝合组４５例Ｂ超复查，胆管缩窄２－６ｍｍ，平均缩窄（２±２．０）ｍｍ；　连续缝合组５０例，胆管缩窄１．５－５ｍｍ，平均缩窄（２±１．０）ｍｍ；两组　之间对比差异无显著性意义（Ｐ＞０．０５）。　３讨论　胆肠一层连续外翻法吻合组女３９例，男５１例；年龄２５￣８２岁，平　均５４．８岁。胆总管结石并远端狭窄５８例，壶腹周围癌２７例，先天性胆　总管囊肿５例。壶腹周围癌患者中１４例行胰十二指肠切除术（其中１例　因术后心功能衰竭死亡）。其余７６例均行胆肠Ｒｏｕｘｅｎ—Ｙ内引流术。在　此７６例病例当中２例胆总管结石并远端狭窄病人行急诊手术治疗，其　余７４例均为择期手术，术中探查胆道扩张较明显，均＞１．５ｃｍ。用１－０　胆肠一层丝线间断缝合法已应用于临床多年，其操作复杂，手　术时间较长，近几年来我院多采用人工合成可吸收缝线行胆肠一层　连续外翻缝合法，临床应用体会如下：①目前我们使用的带无损　伤针保护薇乔缝线，表面光滑，对组织的损伤和拖带较丝线明显减　少，有较强的抗感染及抗酸作用。在伤口愈合的关键时期其抗张力　强度明显高于丝线。②近几年来我院采用一层连续外翻缝合行胆肠　吻合，手术时间平均可缩短２５ｍｉｎ，可明显减少手术创伤，而且采用　号丝线行胆肠一层间断外翻吻合的９５例患者作为对照。　用４－０人工合成可吸收缝合线。吻合方法：５５例在胆囊管汇合上　端肝管处横断胆管，４５例在胆囊管汇合下端胆总管处横断胆管，胆管　连续外翻缝合可使组织对合较紧密，发生吻合口瘘的机会较用丝线　间断缝合明显减少。从而减少了吻合口瘘这一胆肠吻合较严重的术　后并发症的发生。而且应用可吸收线自手术后１周开始，缝线逐渐被　近端游离在１￣１．５ｃｍ之间，以保证胆管近端血供。剪齐胆管断面，其　中５例胆管横断直径＜２．５ｃｍ，纵行切开胆管前壁，并剪除两侧角，使　断端成斜面，在两侧壁偏后及前壁正中缝３根支持线，在屈氏韧带以　下３０ｃｍ处横断空场，其中２５例远端空场经横结肠前上提至胆道拟行吻　吸收，因而张力逐渐减小。因此在腔内压力下，胆肠吻合口可有不　同程度的扩张。所以用可吸收线行连续缝合并不造成吻合口狭窄。　与用丝线间断缝合组相比，用可吸收缝线连续胆肠吻合，其术后经Ｂ　超复查胆肠吻合口无明显狭窄。③胆肠吻合术后放置Ｔ管引流的主要　合处，其余６５例均经横结肠后上提至胆道拟行吻合处以备胆肠吻合。　先将空场远端以１号线二层缝合关闭之，距空肠封闭端５ｃｍ对系膜缘肠　壁上做倒“Ｙ”字切口，切开后开口即成“Ｖ”字，　“Ｖ”字三臂应等　长，每臂长度等于胆管断端周径的１／４。助手将胆管断面３根支持线对　抗牵拉，充分暴露胆管腔，在保证无张力情况下，行胆管后壁与空肠　作用是防止手术后胆漏的发生，而用连续缝合法能使吻合口对合较　紧密，术后不易出现吻合口瘘　Ｊ。我们医院在４例白蛋白低于２５ｇ／Ｌ　的患者中采用一层连续外翻缝合吻合胆肠，手术后均未发生吻合口　瘘。术后胆管内不放置Ｔ管每天可减少胆计丢失５００￣１０００ｍＬ，从而　也减少了离子紊乱。　全层黏膜外翻缝合，将线结打在腔外。用４—０人工合成可吸收带针长线　由外穿入胆管后壁腔内，用连续贯穿法在腔内缝合后壁；缝至左后侧　壁支持线处时将缝线穿出胆管左后侧壁腔外，用连续贯穿外翻缝合法　为了防止手术后胆肠吻合口狭窄，胆管断端游离一般不易超过　１．５ｃｍ，否则胆管血供会受到影响。尤其是对年老体弱、营养状态差　作前壁缝合，待前壁吻合完成时与第一针缝线打结。放置软胶皮管１　枚于纹氏孔处，胆管内不放置Ｔ管。缝合过程中胆管边距０．２ｃｍ，肠管　边距０．３ｃｍ，针距０．３ｃｍ。吻合口边缘的黏膜对齐要紧密，缝线松紧度　要适宜，切忌将黏膜拉成皱襞，以防吻合口狭窄。　２结果　在上述９０例用连续缝合行胆肠吻合组中，吻合时间１５￣３０ｍｉｎ，平　均（２０±５）ｍｉｎ；而对照的间断缝合组胆肠吻合时间３０￣６０ｍｉｎ，平均　（４５士１２）ｍｉｎ，两组之间差异有显著性意义（Ｐ＜０．０５）。１例用可吸　以及多处胆管手术后的患者。同时应避免用瘢痕较重的胆管与空场直　接吻合。一般情况下胆肠吻合术的吻合口要缩／Ｊ＇，２０％－４０％。所以术　中胆管轻一中度扩张者若要行胆肠内引流术，一定要选择适当的术式　以免术后发生吻合口狭窄。胆肠吻合，吻合口一般不能＜２．５ｃｍ，若　胆管口径达不到吻合要求时，则可将胆管前壁纵行切开或楔形切除一　部分，然后再行吻合方可避免狭窄。另外应注意吻合口的张力，吻合　的张力过大，不但近期内吻合口受牵拉变曲，狭窄的可能性也大大增　加，所以，吻合口张力是必须注意的要点。　收缝线行连续缝合组患者，因年龄大（８２岁），营养欠佳，一般状态　较差，术后因严重心肺功能障碍，手术治疗无效死亡。另有１例因术　后发生胆道逆性感染，经静滴广谱抗生素及抗厌氧菌感染药物，利胆　参考文献　…１　杨金镛，崔自介．普通外科治疗术后并发症及处理［Ｍ］．北京：人民　卫生出版社，１９９８．　药物等非手术治疗，治愈后出院。在间断缝合组中，术后发生吻合口　瘘６例，膈下感染５例。胆肠吻合术后并发症发生率连续缝合组明显低　【２】范作升，李杰，李兆然，等．胆肠吻合不放支撑引流管的临床研究　［Ｊ】．中国普通外科杂志，２００５，１　４（８）：５７．