颅脑外伤手术护理

维普资讯 http://www.cqvip.com 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　ＪｏｕｒｎＭ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００７　Ｊｕｎ，１６（１６）　颅脑外伤手术护理　吴春娇　（浙江省庆元县人民医院，浙江庆元３２３８００）　［关键词】　颅脑损伤；皮肤准备；呼吸道管理；康复指导　［中图分类号］Ｒ４７３．６　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］１００８—８８４９（２００７）１６～２３０５—０２　言进行疏导，及时解答患者及其家属提出的问题，主动介绍手　颅脑损伤居全身各部位损伤中的第二位，仅次于四肢损　伤，但其病死率和致残率均居首位，其预后起决定作用的是颅　脑损伤的程度及治疗效果。２００５年１—１２月本院共收治５０　例脑外伤患者，均行颅脑损伤手术，现将护理体会介绍如下。　１　临床资料　本组男３３例，女１７例；年龄６～８０岁，平均４０岁；开颅　术医生情况和手术的必要性，以及医护人员为手术成功所做　的各项准备，根据患者的文化程度、心理承受能力，酌情将麻　醉方式、手术体位及术中可能出现的不适用恰当的语言向患　者做具体解释，让患者知情，减轻心理压力，使其对手术成功　有信心，能以较好的心理状态配合手术治疗。　２．２术中护理　减压血肿清除术２２例，颅骨骨折整复术１０例，钻孔引流术　１８例，同时行气管切开术１１例；手术时间最短２　ｈ，最长７、５　ｈ，平均３．８　ｈ；治愈出院２９例，好转１４例，死亡７例。　２护　理　２．２．１巡回护士的配合①建立静脉通道。患者人室后，应　及时用１６或１８号ＢＤ针穿刺建立通畅的静脉通道，必要时２　路输液。②保持呼吸道通畅。颅脑损伤者多为昏迷者，咳嗽　咳痰各种反射减弱或消失，常伴有不同程度的呼吸障碍，以致　缺氧，从而加重脑水肿和颅内高压。患者人室后要及时配合　２．１术前护理　２．１．１　正确评估病情　根据生命体征变化、有无意识障碍及　障碍程度、瞳孔变化、肢体肌力情况判断有无脑疝形成并积极　做好术前准备，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、交叉配血试　验等。　麻醉清除口咽分泌物、呕吐物及血液等异物，尽早进行气管插　管，以改善通气，迅速给氧，这是重型颅脑损伤早期救治的首　要任务。③手术体位的安置。恰当的手术体位是手术成功的　２．１．２皮肤准备①开放性颅脑损伤：先用无菌纱布覆盖保　基本保证，安置体位时既要符合手术操作的需要，又不能影响　正常呼吸循环及神经功能。在搬动脑外伤患者时要保持头颈　部位置的稳定，至少需要４人以上协同一致将患者抬起，让患　者头颈躯干处于同一直线上，避免因扭曲而致脊髓及神经损　伤，有肢体瘫痪的患者要注意肢体的保护，根据不同年龄、身　高及头围的大小利用海绵自制不同大小的头圈稳定头部，颈　部用１００　ｃｍ×１００　ｃｍ、６０　ｃｍ×６０　ｃｍ、４０　ｃｍ×４０　ｃｍ大小的方　巾卷成圆柱状作为颈枕，头的两侧用小沙袋加固。身子比较　高的患者就用头架固定，同时要注意身体各部位皮肤不与金　护开放伤口再剃除全部头发，然后用生理盐水、双氧水进行彻　底清洗，要防止异物及头发落人创口内，用无菌治疗巾包裹头　部，本组有６例是跌伤头发嵌入脑脊膜上，采用３％双氧水、　５％聚维酮碘、生理盐水彻底冲洗后，未发生颅内感染。②闭　合性伤口：剃除全部头发再用抗菌皂液清洗头部，用治疗巾包　裹。③钻孔引流术：采用李柳英等…１提出的患者术前１　ｄ清　洗头发，术前１　ｈ用一次性备皮刀剃除手术切口周围约３　ｃｍ　的头发。长发者用皮筋把余下的头发捆扎在远离术野处，短　发者则不用，均用２．５％碘酒、７５％乙醇消毒术野皮肤及周围　的头发，然后用手术保护膜贴上。　属接触，防止术中使用电刀而致灼伤。④保持导尿管通畅。　本组有１例１０岁患儿合并有腹腔内出血，同时进行开颅和剖　腹探查术，手术进行了１　ｈ尿袋中无尿液，用过速尿后还是没　２．１．３心理护理　由于意外创伤，患者均有不同程度的紧　张、恐惧、绝望、躁动不安，护士要主动关心患者，用安慰性语　有，观察膀胱却膨胀，一查原因是８号气囊导尿管头端扭曲而　复发率低，适应证广。在其他治疗有困难时，微波凝固治疗对　缩小肿瘤、控制病情，延长患者生存时间，改善生存质量，不失　［　参考文　献　］　［１］　董宝玮，梁萍，于晓玲，等．超声引导微波凝固治疗原发性肝癌　附１２０例临床疗效分析［Ｊ］．中华超声影像学杂志，１９９９，８（４）：　２１７—２２１　为一种较好的积极的治疗手段。　肝癌患者大多有长期的不良情绪，容易绝望，因此对患者　的心理护理始终要放在首位，树立其战胜疾病的信心；术中对　穿刺针准确进人肿瘤内的目标很关键，这就需要术前帮助患　者进行有效的屏气训练。术后护理的重点在于疼痛、发热等　常见并发症的观察和护理。　（本文得到本院超声科黄品同主任的细心指导，在此表示　衷心感谢！）　［２］许建兰，柳龙根．经皮肝穿刺微波凝固治疗肝癌的护理［Ｊ］．广　东医学，２００３，２４（１１）：１２６５　［３］　张晶，董宝玮，梁萍，等．原发性肝癌经皮微波凝固治疗前后局　部免疫活性细胞功能检测［Ｊ］．中华医学杂志，２００１，８１（１６）：　９７４—９７５　［收稿日期］２００６—０７—２５　维普资讯 http://www.cqvip.com 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００７　Ｊｕｎ．１６（１６）　致尿液不能流出，重新插管后才引出尿液。　２．２．２器械护士的配合　器械护士应熟悉颅脑的解剖结构　的关键。本组有１例术后８　ｈ引流管关闭而致引流不畅、颅　内高压，幸亏及时发现未造成严重后果；１例术后５　ｈ出现引　流量突然增加，液体为鲜红色，再次行开颅手术，因此要严密　观察引流液性质、颜色及量。引流瓶的高度应适宜，仰卧位时　以耳屏为基线，侧卧位时以正中矢状线为基线，引流瓶内管的　高度在基线上１２～１８　ｃｍ，最高不应超过２０　ｃｍ，因为过高会　导致引流不充分造成颅内高压，过低则会导致引流过度造成　及颅脑手术的步骤，提前有序地备好各种所需器械，对精密仪　器器械要保证咬合好，无脱扣，充分了解各种器械的性能及使　用方法，了解手术者术中的操作意图，将每一件器械以最佳使　用状态递给术者，以便准备有效的配合，以缩短手术时间。　２．３术后护理　２．３．１严密观察病情变化　颅脑外伤术后病情复杂多变。　护理人员如能及时发现综合分析判断，患者将获得治疗机会，　颅内低压，使患者感头痛不适。　２．３．５预防颅内压增高　术后颅内压增高的护理和观察特　别是术后２～２４　ｈ内的护理尤为重要　４］。须注意保持呼吸道　同时对患者实施全面的护理，预防和治疗并发症，争取脑功能　最大限度的恢复。术后每３０～６０　ｍｉｎ观察并记录１次生命　体征变化，同时进行无创血氧饱和度及心电监护，保持引流管　通畅，出现异常及时报告，必要时做好再次急诊开颅的术前准　备。本组中３例术后４～１０　ｈ出现血压升高，心率减慢，呼吸　深慢，昏迷程度加深，即行脑ＣＴ扫描，３例证实为再次出血，　进行再次开颅血肿清除转危为安。　２．３．２体位麻醉未清醒者取仰卧位，头偏向健侧，清醒后　头部抬高ｌ５～３０。，术后２４－－４８　ｈ内禁止患侧卧位，给翻身时　动作必须平稳，保证头部与身体同时转动，避免颈部扭陷或动　作过猛致脑干摆动或移位，导致呼吸功能紊乱甚至呼吸骤　停　２ｌ。　２．３．３保持呼吸道通畅，防止因缺氧加重颅内压　对呼吸功　能障碍者尽早做气管切开或气管插管辅助人工呼吸。①气管　套管的选择：本组有１１例行气管切开术，有１例发生气管套　管滑脱，原因是患者过于肥胖，头颈部粗短，气管较深，切口位　置较低，相对气管套管较短，置入气管内部分过少，在患者躁　动、剧咳、翻身等情况下易造成脱落。因此术中应选择合适的　套管，一般情况８～１４岁选用内径为６．０～７．５　ｍｍ套管，１４　岁以上选用８．０～１０．０　ｍｍ的气管套管。②气囊充气适当：　理想压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，保持在　２．４５　ｋＰａ以下以防止损伤气管黏膜。③放气囊：放气囊时要　取平卧位，先吸气管内痰再吸口鼻中分泌物，最好２人操作，　边放气囊边吸引渗漏分泌物。④有效排痰：根据血气分析是　否有痰液潴留，根据胸片肺部听诊分析和确定痰潴留部位，痰　稠时采用微泵推注湿化药液：５　ｍｇ糜蛋白酶加入５０　ｍＬ生理　盐水或根据痰培养药物敏感试验加入抗生素，用延伸管连接　输液针头直接注入，加大吸氧浓度，速度４～６　ｍＬ／ｈ，可根据　室内湿度及患者人工气道内痰液黏稠度作适当调整。对稀薄　痰液用较细多孔的硅胶软管并低压吸引，在短时间内可将痰　液吸净，且多孔结构可减轻对气管黏膜的机械刺激和损伤。　对较稠痰液应选择较粗的硅胶软管，直接置入痰液中边吸边　提旋转吸引，避免在气管内反复上下提插，以免将气管外部的　痰液带入气管。应用呼吸机时，采用气管内闭合吸引可防止　因缺氧加重颅内压Ｉ３　Ｊ。严格无菌操作，要待“气管如血管”，避　免交叉感染。　２．３．４引流管护理颅脑手术一般常规放置引流管，目的是　引流颅腔内血性脑脊液和渗血，术后引流管通畅是手术成功　通畅，防止因缺氧加重颅内压，床旁备脑室穿刺外引流包，避　免一切引起颅内压增高的因素，如便秘、高热、躁动不安，应及　时查明原因给予处理，并动态做脑ＣＴ扫描。　２．３．６高血糖的护理颅脑损伤后２４　ｈ内血糖升高者占颅　脑损伤的１４％，重型颅脑损伤患者中有５５．７６％～７６．４％出　现血糖升高ｌ５』。因此动态监测血糖非常重要。护理：发现异　常及时与医生联系，对患者或家属做好针对性的健康教育，掌　握胰岛素输入速度，预防处理胰岛素的不良反应。　２．３．７康复指导颅脑损伤后常出现遗尿、失语、肢体功能　障碍等。方定华等　６］认为中枢神经细胞损伤后３个月以内是　自然恢复最快的阶段，是康复的最佳时期。护士应和患者及　其家属尽早制定康复计划，指导家属如何帮助患者做被动肢　体运动，语言沟通技巧，经常鼓励患者对其在训练中的每一点　进步及时给予表扬，使其增强信心，把患者喜欢的小物件、家　人的照片挂在患者看得到、摸得着的地方，放一些患者喜欢的　音乐或家人的录音磁带、ＣＤ片等，尤其对意识不清的患者有　促进清醒的作用，护士还应指导训练生活自理能力。　４体　会　颅脑损伤患者有病情多变、易变、突变等特点，加强对患　者术前术中术后的护理是抢救颅脑损伤患者生命的关键。时　间就是生命，在颅脑外伤患者的抢救中，医护人员必须分秒必　争地在最短时间内完成手术前准备工作，为颅脑损伤患者赢　得抢救时机，加强术中术后的病情观察、呼吸道管理、康复护　理才能获取最大限度的脑功能恢复。　［　参考　文　献　］　［Ｉ］　李柳英，毛晓萍，詹升全，等．神经外科锁孔手术两种备皮方法　的临床研究［Ｊ］．中华护理杂志，２００４，３９（２）：８１—８３　［２］薜庆澄．神经外科学［Ｍ］．天津：天津科学技术出版社，１９９０：　２４３　［３］郑爱茗，龚孝淑，顾倩．两种气管内吸引在颅内高压动物中应用　比较［ｊ］．中华护理杂志，２００３，３８（３）：１６５—１６７　［４］纪玉桂，罗青林．听神经瘤病手术前后颅内高压的观察与护理　［Ｊ］．中华护理杂志，２００４，３９（２）：１０７　［５］漆建重型颅脑损伤后高血糖与预后的关系［Ｊ］．中华神经医学　杂志，２００３，２（１）：２５—２６　［６］方定华，陈小梅，李漪．脑血管病临床与康复［Ｍ］．上海：上海科　学技术文献出版社，２００１：４３　［收稿１５１期］２００６～０８—０６