护理文件书写质量管理总结

今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，认真贯彻执行《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》，围绕医院总体工作目标，全力以赴做好“三甲”医院复审的各项准备工作，继续加强对护理文件书写质量的管理，较好地完成护理文件书写质量管理工作，现将1-9月护理文件书写管理情况总结如下：

一、完成工作

（一）护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次，每次检查病历3份（含标准要求检查的评估单）。

（二）护理部每季度在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检78份病历，第二季度检查科室30科次，共检90份病历，第三季度检查科室30科次，共检90 份病历。

（三）大科每月在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检234份病历，第二季度检查科室30科次，共检270份病历，第三季度检查科室30科次，共检270份病历。

（四）护理部1-9月检查护理文件书写质量指标达标情况 第一季度 第二季度 第三季度 合计 质量评价指标 合格分 ≥80 ≥80 ≥80 合格 24 30 30 84 检查科室 平均分 达标率（%） 不合格 0 0 0 0 合计 24 30 30 84 95.2 97.57 97.1 96.62 100% 100% 100% 100% （五）成效

1. 护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。 2. 护士均能及时执行医嘱。

3. 医嘱有输液者，护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾，护士输液或接液时在此单相应栏内签名及时间。

4. 门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。

5. 出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体

时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。

6.危重患者每班至少记录一次，记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患者，每小时能按医嘱要求记录监测数据不少于1次，病情变化时随时记录。

7.手术清点记录能及时完成。

8.用电子系统书写护理文书，大大缩短护士书写护理文书的时间。 9.做好护理人员护理文件书写规范培训，护理人员熟悉规范。

10.科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况，大科及护理部定期督查，均找出存在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。

（六）由于护理文件书写缺陷问题较多，反复出现，护理部、各科室在2014年2月1日至2014年6月30日对护理文件书写质量进行了专项护理质量持续改进（PDCA循环）。

二、专项PDCA改进措施

在2月份将护理文件书写确定为专项PDCA改进项目，成立了护理文件书写PDCA项目小组，PDCA小组布置各病区护士长召开护士会议，从护理人员、患者及家属、管理、方法等4个方面讨论护理文件书写质量主要缺陷的原因及改进措施，收集各病区资料进行汇总分析如下：

（一）根本原因分析

方法操作繁琐数据不全护理人员年轻护士专业知识尚欠缺书写技能不足专业素养不足治疗护理项目多主动学习不足文件记录意义不显著电子病历系统功能欠缺工作量大人员不足责任心欠缺完成医嘱更重要欠缺规范的书写模板护长忙于日常工作，疏于管理质量标准缺乏明了、未及时审查量化的指标督查不到位考核结果未完全纳入护士评价考核护理文件缺陷分析指导欠到位培训不到位培训形式单一缺乏护士掌握病情的考核标准管理（二）找出主要原因

1. 培训不到位：护理人员对质量检查标准不熟悉，未很好进行培训。

2. 护理人员：① 个别护士对电脑书写护理文件方法掌握不全。②个别护士工作不够

严谨，法律意识淡薄，记录后未细致检查。③个别护士自我质控意识不够，工作责任心不够强，机械记录，未能结合班内病人病情做好评估和记录。④年轻护士学习欠主动，基础知识、专科理论知识欠扎实。

3. 方法：①电子记录系统操作繁琐。②未及时审核。 （三）具体改进措施

1. 加强病历环节质量控制 建立质控网，做到每个护士自查，护士长每日抽查，科室质控人员每周查，护理部每季查和不定期查相结合，做到全员质量控制，并做好检查记录。

2. 重视对护士长的培训 护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。

3. 加强法律知识学习，规范行为，增强自我保护意识 组织护理人员学习相关法律法规及护理文书书写规范，使每一位护士认识到认真、准确、及时书写护理文书的重要性和必要性，教育护士规范护理行为，用法律来维护患者及自己的正当权益。

4. 加强护士业务素质的培养 通过业务学习、护理小讲座、教学查房、疑难病例讨论等方式，来学习本专科疾病的病理生理知识、临床表现、病情观察要点、护理措施等。定期考核，从而提高每位护士的专科知识水平，提高护士观察病情的能力。

5.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。

6．护理部在3月底重新修订护理文件检查标准，4月统一使用新修订的检查标准。 7. 组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。 8. 实行弹性排班，根据当天病人量的多少，合理调整排班，保证足够人员上班。 9. 加强与信息科的沟通联系，及时发现系统操作中的问题，及时与信息科沟通，修正系统的存在问题。

10. 加强医、护、患沟通，避免记录不符 护士在发现医护记录不一致时，应主动找医生核实，避免因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生医护记录不一致。

11. 加强监控，并按医院医疗文书书写奖惩规定进行管理：

（1）当月护理文件书写质量不达标的科室，扣护士长当月津贴200元。 （2）护理记录等填写不规范、不完整，缺陷扣当事人20元/处。 三、整改效果

护理部质控员分别于2014年3月、6月、9月进行护理文件书写质量季度检查，大科每月检查一次，病区每半月检查1次，护理文件质量得到持续改进，缺陷问题数目结果对比分析如下。

从上图可看出，经过认真分析整改，分级护理质量得到改进，缺陷出现的数目减少，

有一定的整改效果，继续将各项整改措施落实到位。

四、护理文件检查主要存在问题

1.体温单有缺陷；2. 护理记录有缺陷（漏项，错误、不规范等）；3. 入院评估记录不全；4. 住院评估

单记录不全；5.健康教育评估单评估不全或未签名 五、下一步计划

继续加强管理，将护理记录中存在较多的问题在下一步工作中继续加强，各级质控组织加强督促检查，真正提高护理文件书写质量。

护理部

2014年10月10日