跌倒坠床评估、监控、报告单

跌倒/坠床评估、监控、报告单

科室： 床号： 姓名： 住院号： 入院日期： 诊断：

一、患者跌倒/坠床高危因素评估分值

评估情况 跌倒病史 模糊 神 志 瞻妄 烦躁 体位性低血 压 肢体障碍 自理能力 无 部分 使用药物 镇静安眠药物 利尿剂 缓泻剂 年龄≥70岁 总评分 签名 分值 5 1 3 4 2 2 3 4 2 1 1 1-3 累计分值≥5分，属于跌倒/坠床高危者

二、预防措施的落实及护士长督查情况 预防措施 落实情况 （打“√”表示） 护士长督查 落实 未落实 护理中使用床栏或约束带 嘱病人穿防滑鞋 告知病人湿性拖地避免不必要的走动 离床活动时应有人搀扶 指导患者避免睡前大量饮水 患者私人的常用物品固定放置 特殊药物的宣教工作 病房夜间开启床头灯 患者床头贴有“防跌倒/坠床”标记 病区黑板上有跌倒高危患者床号记录 护士签名： 日期： 护士长签名： 日期： 三、跌倒/坠床发生情况报告

发生时间： 发生地点： 损伤情况： 通知医生时间： 通知家属时间： 上报日期： 护士长：

说明：（对于以下情况及根据专科需要的病人使用此表）： （1）老年人（年龄在70岁以上~90岁以下）（2）曾有过跌倒、坠床、失身、昏迷（3）躯体机能障碍：视力、听力障碍，麻痹、感觉障碍、肌力低下（4）活动状况：使用轮椅、拐杖、步行器（5）服用影响意识或活动的药物（如：麻醉药、镇静药、降血糖药等）（6）尿频、便秘、起夜、大小便失禁、入卫有障碍及时间长。