糖尿病实施方案

患者健康管理项目实施方案》 一、目标任务 通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我镇糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我镇糖尿病慢性病的发生和发展。力争在 2012年底前，全镇病人管理率达80%以上；规范管理率达到90%以上；健康体检率达到80%；管理人群血糖控制率达到100%。 二、项目内容

根据《2型糖尿病管理服务规范》对辖区内35岁以上2型糖尿病患者进行规范管理。 1、患者筛查： 通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测血糖，让患者主动与卫生医疗单位联系测血糖；居民健

康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。 2、随访： 对确诊的糖尿病患者，我院每年提供4次面对面的随访。每次随访对患者进行询问病情、血压、空腹血糖测量检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表。 3、健康检查：糖尿病患者我院每年对患者进行一次全面的健康检查，并与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。 三、职责分工： ㈠、成立项目领导组，负责项目的领导和协调，（领导组名单附后）。按照属地管理原则，

各负其责，完成项目任务。 ㈡、疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目督导、技术培训、健康教育、考核

验收、相关材料印制和资料整理上报等工作。 ㈢、各村卫生室负责对各村35岁以上人群开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访

管理、健康体检、健康教育、信息收息等） ㈣、我院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生室开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集 等）。 四、工作实施安排 ㈠、项目启动阶段 1、成立慢病项目领导组，制定出工作方案。各村同样成立慢病管理领导组，制定具体工

作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。 2、召开全乡糖尿病、慢性病健康项目启动会。 3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。 4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。 ㈡、宣传筛查建档阶段 1、大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容，把党的温

暖普照到每个目标人群。 2、建立测血糖制度。搞好首诊登记工作。 3、开展慢病健康体检工作：通过各种途径动员人民体检并填写健康体检登记表。努力发

现糖尿病患者，对高危人群至少测量一次空腹血糖和餐后两小时血糖。 4、建立档案：对在体检中确诊的糖尿病患者全部建立健康档案，建档率要达到100%。 5、进行随访：对已建档的糖尿病患者分别在1月底、4月底、7月底和11月底进行一次

随访，并填写随访表入档。 6、开展督导：市疾控中心对我乡糖尿病工作进行多次督导，督导内容主要是人员落实工

作进度发现率、建档率、随访率、控制率，经费使用等，并写好半年和年度工作总结。 7、组织相关专业技术人员深入慢病重点村对患者进行面对面咨询，检查和治疗指导。 附件：

哲觉镇糖尿病健康管理项目领导组 组 长：：吴兴学 副组长：姬兴辉

成 员： 崔月英 杨光跃 孔德华 安全玲篇二：糖尿病患者自我管理小组实施方案 附件一：糖尿病患者自我管理小组实施方案 一、糖尿病患者的自我管理 (一)目的

1树立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念，提高患者随访管理的依从性； 2通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者糖尿病防治知识和技能的提高，

使其具备自我管理的能力；

3为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。 (二)帮助患者制定自我管理计划 1评估患者自我管理的能力：内容包括患者对糖尿病防治知识、技能的了解情况，患

者的知识文化背景，患者对糖尿病治疗的态度和信心等； 2强调患者自我管理的重要性以及患者在自我管理过程中的中心角色作用； 3针对患者特点，与患者一起设立自我管理目标，制定自我管理计划，获得最佳管理效果；

4随访患者的自我管理状况，发现患者自我管理中存在的问题，提出解决办法。 (三)患者自我管理内容及要求 1培养和建立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念； 2提高患者对治疗和

随防管理依从性能力； 3掌握糖尿病及其并发症病因、发展过程和危险因素的知识； 4了解目前的治疗方案和随访计划；

5了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性； 6了解药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能及注意事项； 7了解非药物治疗

的知识和意义，掌握糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项； 8了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义； 9掌握患者自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力； 10掌握急性并发症的征兆，学会紧急

救护的求助和基本处理； 11了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情

况，恰当选择医疗机构等； 12了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力，如：哪些渠道能获得相关信息和资源，如何获得相关资源；

13糖尿病患者外出旅行注意事项。 二、糖尿病患者自我管理支持 (一)患者自我管理支持原则 1自我管理教育材料要有针对性和有效性：患者的病情和危险因素、患者的文化背景、

社会经济状况、家庭和环境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍等；

2对提供自我管理支持的人员进行培训：重点在如何指导患者树立糖尿病可防可治的信念，如何促进患者行为的改变，如何进行咨询和人际沟通，如何提高患者对治疗和随访管

理的依从性，特别是如何提高患者自我管理的依从性等方面； 3激发患者在自我管理过程中的中心角色作用：强调患者在疾病过程中维护健康的责任，激患者促进健康的潜能。如提供信息给医生以帮助制定治疗、随访计划，遵守治疗方案、

随访计划，主动获取知识和信息等； 4充分发挥家庭成员和社区的支持作用：家庭成员帮助和支持患者进行自我管理，如

提醒随访、饮食治疗和运动治疗的认同、情感支持等； 5在患者需要时，及时提供必要的支持：告知患者获取糖尿病防治知识、技能的渠道，

就医和紧急救护渠道，为患者提供咨询和指导等； 6根据患者的时间、经济、文化背景、意愿和期望目标，提供个体化的、多种形式的支持。

(二)建立社区支持系统 1自我管理支持的有效策略，包括评价、设立目标、制定行动计划、解决问题和随访。

尤其是要提供培养和让患者建立糖尿病及其并发症可以预防和控制的信念支持； 2支持系统的组织机构：包括综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构，以

及居民委员会、妇联、企业等可以利用的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持； 3支持系统组成员包括：医生、护士、有经验的患者、家庭成员、志愿者及其他人员； 4支持形式：讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等。

(三)对支持系统人员的培训

1培训要点：见患者自我管理内容及要求； 2健康教育技能、沟通技巧； 3根据患者情况，循序渐进地为患者提供自我管理技能的能力。 三、活动流程：

1、写计划，见附件1。 2、成立患者自我管理小组。组织10-15名左右本街道糖尿病患者（愿意参加活动的），

选取组织能力、表达能力素质较高的2名患者作为小组长。 资料要求：填报表 见附表3、4、5 3、医务人员培训小组长，让小组长准备好教案，并练习好讲课。 资料要求：小组长有备课记录 4、每年开展6次活动。社区服务中心提供上课场所，分发教案、笔记本，组长组织患者

进行活动。活动前后进行问卷调查。 5、资料要求：悬挂横幅（西湖区糖尿病患者自我管理小组活动）； 活动前后调查问卷，见附件2。 填报表及活动记录，小组成员笔记本收集 图片或视频资料 附件1. xx街道糖尿病自我管理小组计划 一、目标 通过患者自我管理小组活动，让患者真正懂得糖尿病预防知识，并能够通过患者之间的交流和医务工作者科学指导，科学、灵活地运用其他治疗措施，使病情得到满意控制。特制定本计划。

二、参加人员 社区糖尿病患者。

三、活动时间及地点 时间： 年 月 日 地点：

四、活动内容及方式 本次活动内容以小组长为自我管理小组进行健康知识讲座，采取播放录像与讲授结合的方式进行，活动后进行讨论。具体安排如下表。（内容可自定） 五、经费预算（1000元） 医务工作人员劳务费： 小组活动纪念品：

问卷、教材等印刷费，笔记本： 横幅：

年 月 日 附件2. 糖尿病相关知识调查问卷 一、基本情况 姓名：_______；年龄：____岁；性别：____ ；家庭住址：_______________ 身高：

____cm；体重：_____kg； 职业：______；文化程度：________ （1）小学及以下（2）初中（3）高中或中专（5）大专或本科（6）硕士及以上 二、糖尿病相关知识（可多选） 1、您知道什么是糖尿病吗？（ ） a、糖尿病是一种复杂的慢性病，特点是血液里的葡萄糖水平升高 b、糖尿病是一种复杂的慢性病，特点是血液里盐的水平过高 c、糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所致的传染性疾病 d、不知道

2、您的亲人有患糖尿病的么？（ ） a、有 b、无

3、您身边的人有患糖尿病的人么?（ ） a、有 b、无

4、您知道糖尿病临床包括哪几种类型吗？（ ） a、ⅰ型糖尿病 b、ⅱ型糖尿病 c、妊娠期糖尿病 d、其他特殊型糖尿病 e、不知道 a、费用高，没做过 b、工作太忙，没时间 c、偶尔做 d、从没做过 6、您知道哪些引起糖尿病的因素？（ ） a、遗传因素 b、肥胖、体力活动不足 c、饮食成分结构不合理 d、精神神经因素 e、

病毒感染 f、自身免疫 g、不知道 7、您知道如何诊断糖尿病吗？（ ） a、有糖尿病症状，同时任意时间血糖≥11.1mmol/l或空腹血糖≥7.0mmol/l b、有糖尿病症状，同时任意时间血糖≥9.8mmol/l,空腹血糖≥6.0mmol/l c、有多饮、多尿和不明原因的体重下降者即为糖尿病 d、不知道

8、低血糖有哪些症状（ ） a、心悸、乏力、出汗 b、饥饿感、面色苍白 c震颤、恶心呕吐等 d 、不知道篇三：糖尿病管理方案 长山中心卫生院糖尿病管理方案 为了切实做好我镇糖尿病病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实

施，根据《长山镇2011年基本公共卫生服务实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定

《糖尿病患者管理实施方案》 一、目标任务 通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对糖尿病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制糖尿病的发生和发展。力争在 2011年底前，糖尿病人群管理率达90%以上；

健康体检率达到90%；管理人群血糖控制率达到100%； 二、服务对象

根据《糖尿病患者管理服务规范》对我镇35岁以上原发性糖尿病患者进行规范管理。 三、服务内容 （一）、患者筛查： 通过广泛宣传和动员，开展35岁以上居民每年首诊测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测量血糖，让患者主动与村卫生室联系测血糖；

居民健康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。 （二）、随访：对确诊的糖尿病患者，相应的村卫生室每年提供4次面对面的随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/l或血糖≤3.9mmol/l；收缩压≥180mmhg和/或舒张压≥110mmhg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（bmi），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。 （三）、职责分工： （1）、村卫生室，负责对我镇35岁以上人群开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随

访管理、健康体检、健康教 育、信息收息等） （2）、镇卫生院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生室开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集 等）。 （四）、分类干预 原则：发挥中医中药治疗作用，充分利用中药饮片、中成药、中医适宜技术等，对糖尿

病的治疗优势。力争建立以中医治疗为主，西医为辅的中西医结合干预方式。 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/l），无药物不良反应、无新发并发症或

原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/l）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症

或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一

次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（五）、健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城

镇居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 三、服务要求 （一）糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求

接受随访的患者，镇卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （四）镇卫生院、村卫生室可通过诊断和门诊服务等途径筛查和发现糖尿病患者，掌握

辖区内居民糖尿病的患病情况。 （五）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极

应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （六）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （七）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 、篇四：2015年糖尿病管理实施方案 2015年糖尿病患者实施方案 为了切实做好我镇糖尿病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢病管理工作的顺利实施，根据《国家基本公共卫生服务项目实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，制定《糖尿病

患者健康管理项目实施方案》 一、目标任务 通过实施基本公共卫生服务慢病管理项目，建立我镇糖尿病患者健康管理档案；组建糖尿病患者健康管理服务网络；加大对慢病患者相关危险因素干预的力度，减少主要健康危险因素、有效预防控制我镇糖尿病慢性病的发生和发展。力争在 2015年底前，全镇病人管理率达80%以上；规范管理率达到90%以上；健康体检率达到80%；管理人群血糖控制率达到100%。 二、项目内容

根据《2型糖尿病管理服务规范》对辖区内15岁以上2型糖尿病患者进行规范管理。 1、患者筛查： 通过广泛宣传和动员，开展15岁以上居民每年测血糖；居民诊疗过程测血糖；健康体检及高危人群筛查中测血糖，让患者主动与卫生医疗单位联系测血糖；居民健

康档案建立过程中询问等方式发现糖尿病患者，并填写慢病健康体检登记表。 2、随访： 对确诊的糖尿病患者，我院每年提供4次面对面的随访。每次随访对患者进行询问病情、血压、空腹血糖测量检查和评估；对用药、饮食、运动、心理等进行健康指

导，并填写随访表。 3、健康检查：糖尿病患者我院每年对患者进行一次全面的健康检查，并与随访相结合。内容包括血压、血糖、血脂、体重及体格、视力、听力、活动能力等一般检查，并填写慢病健康体检年检表。 三、职责分工： ㈠、成立项目领导组，负责项目的领导和协调，（领导组名单附后）。按照属地管理原则，

各负其责，完成项目任务。 ㈡、疾控中心为项目管理单位，负责日常管理、项目督导、技术培训、健康教育、考核

验收、相关材料印制和资料整理上报等工作。 ㈢、各村卫生室负责对各村15岁以上人群开展糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访

管理、健康体检、健康教育、信息收息等） ㈣、我院负责本辖区项目的宣传，动员落实和质量控制等工作，指导村卫生室开展糖尿

病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集 等）。 四、工作实施安排 ㈠、项目启动阶段 1、成立慢病项目领导组，制定出工作方案。各村同样成立慢病管理领导组，制定具体工

作方案，明确专人负责、设置管理门诊、制度规范上墙。 2、召开全乡糖尿病、慢性病健康项目启动会。 3、编制印发各种制度、表格及宣传材料。 4、对相关人员进行业务知识和管理技能的培训。 ㈡、宣传筛查建档阶段 1、大力宣传：通过电视、报纸、资料、板报、广播等方式广为宣传项目内容，把党的温

暖普照到每个目标人群。

2、建立测血糖制度。搞好首诊登记工作。 3、开展慢病健康体检工作：通过各种途径动员人民体检并填写健康体检登记表。努力发

现糖尿病患者，对高危人群至少测量一次空腹血糖和餐后两小时血糖。 4、建立档案：对在体检中确诊的糖尿病患者全部建立健康档案，建档率要达到100%。 5、进行随访：对已建档的糖尿病患者分别在1月底、4月底、7月底和11月底进行一次

随访，并填写随访表入档。 6、开展督导：市疾控中心对我乡糖尿病工作进行多次督导，督导内容主要是人员落实工

作进度发现率、建档率、随访率、控制率，经费使用等，并写好半年和年度工作总结。 7、组织相关专业技术人员深入慢病重点村对患者进行面对面咨询，检查和治疗指导。篇

五：ii型糖尿病患者健康管理服务实施方案 ii型糖尿病患者健康管理服务实施方案 为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》、卫生部制定 的《国家基本公共卫生服务规范（2011 版）》和资中县卫生局

的有关要求，结合我镇实际情况，规范服务行为，确保工作质量，特制订本实施方案。 一、服务对象

辖区内35岁及以上ii型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）筛查 在全镇范围内对35岁及以上人群进行ii型糖尿病筛查；对工作中发现的ii型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估 对确诊的ii型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/l或血糖≤3.9mmol/l；收缩压≥180mmhg和/或舒张压≥110mmhg；有意识或行为改变、呼气有烂苹

果样丙 酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，责任医生、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（bmi），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/l），无药物不良反应、无新发并发症或

原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/l）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应 难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周

内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一

次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对确诊的ii型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城

乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 四、服务要求 （一）ii型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康

管理要求接受随访的患者，责任医生、村卫生室应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）中心卫生院、村卫生室、要通过门诊服务等途径筛查和发现ii型糖尿病患者，掌

握辖区内居民ii型糖尿病的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并 发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。

（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理

糖尿病患者人数×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。