编号 一 标准 项目 病房 管理 分值 标准内容 1. 执行国家有关法律法规和管理规定，如： 2. 药品管理法、传染病防治法、母婴保健法、消毒技术规范等 3. 护士应知晓有关法律法规内容。 （1） 有各项制度、操作规程。分级护理制度 （2） 护理查对制度。（医嘱、注射、输液、输血、手术病人等）。 (3).护士值班制度 （4）.护士交接班制度。 （5）护士长查房制度。 （6）病房管理制度。 （7）消毒、灭菌、隔离制度 （8）治疗室/处置室管理制度 （9）药品管理制度 （10）护理差错事故报告与管理制度 （11）住院病人管理制度 （12）各项护理常规及专业技术操作规程 （13）病房常见意外情况的应急程序 4.有妇产科疾病护理常规、技术操作规程 5.有各班工作职责/流程 6.护士应知晓上述制度、规程/程序内容 7.上述制度、规程/程序能够落实到工作中 8.护士应作到： （1）仪表符合规范要求 （2）走路、说话、开关门、操作轻 （3）知晓本班工作内容，完成本班工作任务 （4）及时巡视病房，仔细观察病情 1 / 8
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（5）治疗、操作前应向病人做好充分解释工作 （6）执行医嘱正确、及时 （7）各项护理技术操作及时、到位 （8）及时与相关人员沟通，准确传递各项医疗信息 9对住院病人/家属管理应做到 （1） 病人/家属知晓住院病人管理制度、陪护管 （2） 理制度 （3） 病人个人物品放置安全、有序，不影响治疗和 （4） 护理 （5） 病人及陪护不串病室，不在病室内喧哗、嬉戏 （6） 病人陪护按医嘱执行 10病室应达到 （1） 病床排列整齐，具备使用功能 （2） 室内温湿度适宜、空气新鲜，每日通风，必要时紫外 （3） 线空气消毒 （4） 室内地面、墙面、桌面、台面、门、窗、窗帘等保持 （5） 洁净 （6） 各床单位整洁、安全、配备物品齐全，符合病人 （7） 需要 （8） 室内为病人提供放置生活垃圾的设施 （9） 室内不许有医疗垃圾 （10） 病人出院后床单位进行终末消毒处理 11治疗室/处置室应做到： （1） 病区设置独立的治疗室/处置室 （2） 各室名称标识醒目， （3） 室内布局合理，清洁、污染区域划分明确 （4） 室内各类物品整洁、放置有序 （5） 室内地面、墙面、桌面、台面、水池等保持清洁 2 / 8
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（6） 室内各种治疗车，车轮灵活、无噪音，车内外清洁、 （7） 无杂物 （8） 室内根据需要备带盖的浸泡桶 （9） 室内备有带盖垃圾桶，垃圾实行分类放置，及时处理 （10） 室内每日紫外线消毒1—2次 （11） 室内无菌柜、器械柜、药品柜名称标识清晰、明确 （12） 柜内保持清洁，物品摆放合理，无菌物品与非无菌物 （13） 品分柜放置 （14） 各种无菌物品清洁、干燥、无污迹，名称标识清楚， （15） 有灭 （16） 菌标识及灭菌日期 （17） 使用消毒液浸泡的器械应注明浸泡液的名称、浓度、器 （18） 械放置时间，符合浸泡消毒要求 （19） 对各种无菌物品，如：无菌包、无菌液体、无菌容器存放 （20） 、使用正确 （21） 急救药品、物品应专人保管，标识醒目，数量固定， （22） 每班交接并登记 （23） 治疗盘内的碘酒、酒精容器有标识，定期更换、灭菌 （24） 换药器械及敷料一律采用高压灭菌 （25） 一次性无菌物品应固定、分类放置，使用后应按照一 （26） 次性物品处理规定进行处理 （27） 各种消毒液应放置在固定位置，名称、浓度标识清楚 （28） 护士应掌握常用消毒液的名称、浓度以及配置、测试 方法 12.护理、治疗用具应做到： （1）静脉穿刺应做到一人一巾一带，止血带用后浸泡消毒，晾干备用，特殊病人应专用 （2）体温计一人一用一消毒、晾干备用，定期检测 （3）血压计袖带、听诊器应保持清洁，定期清洗、消毒【（4）氧气湿化瓶内蒸馏水每日更换一次；3 / 8
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住院病人的基础护理 湿化瓶及装置保持清洁；用毕终末消毒 （5）锐器盒符合要求，使用正确 13.病区环境、工作场所要做到： （1）病区、楼道内应明亮、整洁、安静，宣传栏、招贴画等物品应安全、整齐、内容适宜 （2）护理站地面、墙面、桌面整齐，物品摆放有序 （3）办公室、值班室、更衣室整洁、安全 新入院病人的接待： （1） 接待病人主动热情 （2） 安置病人及时舒适 （3） 立即通知医生，必要时配合抢救 （4） 测量体温、脉搏、呼吸、体重等 做好入院宣教 （1） 介绍医院规章制度，如：病人住院制度/住院须知、 （2） 介绍病室环境、设施、物品保管、安全注意事项、主管医生、护士 （3） 宣传病房内有关注意事项，如：禁止吸烟、使用电器、大声喧哗、擅自外出等项要求 （4） 完成入院登记、建病历，填写一览卡、床头卡等 （5） 进行入院评估：评估自理能力、主要临床表现、心里状态、存在的主要健康问题等 （6） 必要时制定并实施护理计划 （7） 按规定做好入院病人的交接工作 1. 有护理管理部门制定的基础护理标准 2. 护理管理部门应对护士进行基础护理标准的培训 3. 护士应知晓标准内容 4. 上述标准内容能够落实 5. 护士应知晓所负责病人的以下情况 （1） 姓名、诊断、治疗、病情、特殊检查与化验 （2） 饮食、护理级别、护理内容等 6.护士应适时做好病人健康教育： 4 / 8
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（1）相关疾病保健知识介绍 （2）相关检查、治疗、用药的知识和注意事项的介绍 （3）相关饮食知识的讲解 （4）手术（分娩）前、中、后病人需要的相关知识介绍 7.病人的基础护理要达到： （1）病人分级护理与病情相符 （2）病人床单位清洁、干燥、无污迹 （3）病人卧位舒适，符合治疗需要 （4）病人口唇无干裂、口腔黏膜无糜烂 （5）病人全身皮肤清洁，无异味 8.病人因治疗需要持续吸氧的导管通畅、清洁、固定正确，并做到： （1）护士应熟知吸氧的目的、观察要点 （2）护士应告知病人吸氧注意事项 （3）氧气流量符合病情需要 （4）湿化瓶内采用蒸馏水湿化液、液面高度符合要求 （5）吸氧装置清洁，定期更换，消毒 9.病人因治疗需要留置的尿管管道通畅、清洁，固定正确、舒适，并做到： （1）护士应熟知留置尿管护理要点 （2）护士应告知病人留置尿管的目的、注意事项 （3）每日须进行1——2次会阴/尿道口清洁护理 （4）尿管周围会阴/尿道口处皮肤干净、无分泌物、无异味 （5）定期更换尿管、尿袋 10.病人的各项治疗与护理能按时、按要求去完成并准确记录 11.病人的各项治疗、护理情况及时、准确记录在护理病历中 12.护士应按规定做好本班工作交接 1.出院病人的护理： （1）根据医嘱通知病人及家属 （2）做好出院健康指导 5 / 8
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（3）整理病历，注销各种治疗，办理出院手续 1.有护理管理部门制定的护理文件书写标准/规范 2.护士长和护士应知晓上述标准和规范内容 3.按照规范、标准正确书写各种护理文件 4.护理文件书写应做到： （1）护理文件内容属实、连续、描述准确，记录及时、项目完整 （2）病情描述重点突出、简明扼要、使用医学术语，各项记录内容和时间相对应，能反应护理 问题和护理效果 （3） 使用蓝、黑墨水笔书写，需复写的内容可用蓝、黑色圆珠笔书写 （4） 护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、标点正确，不能造字，不能有中、英文混合书写的记录 （5） 书写过程中出现错误时，应当用双横线划在错字上，并在适当位置正确书写，不得刀刮、粘贴、涂抹等 （6） 护理文件应当按照规定的内容书写，并由护士签名 （7） 护理文件应在病人入院后书写，因抢救病人未能及时记录的，参与抢救的护士应在抢救结束后6小时内据实记录并加以注明 体温单书写做到： （1） 眉栏、页码填写齐全、正确、清楚 （2） 各栏内容填写正确、及时、完整，用笔颜色符合要求 （3） 体温、脉搏绘制整齐、清洁、规范，无涂改、无缺项 6. 长期、临时医嘱单应做到： （1） 医生按病情需要、格式要求填写医嘱单并签全名 （2） 医嘱内容准确、清楚、及时、无漏项，每项医嘱只包含一个内容 （3） “停止”、“取消”、“重整”医嘱书写格式正确，手术、分娩、转科、出院、死亡医嘱处理符合要求 （4） 护士应当及时执行医嘱并签全名迹执行时间，临时医嘱执行时间按实际操作时间据实填写 6 / 8
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（5） 遇抢救时，医生应在抢救后6小时内据实补记医嘱，参与抢救的护士应签上执行时间与全名 7. 重症护理记录单/重症监护记录书写做到 （11） （1）眉栏、页码填写齐全、正确清楚 记录病人各项生命体征、液体出入量、治疗、护理、内容属实、及时、连续 描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重点突出、简明扼要 手术病人的麻醉方式、手术名称、返回病房时间、手术后卧位、伤口情况、引流情况等要记录清楚 各项记录频次应根据医嘱和病人病情变化执行，每班有小结，24小时有总结 抢救记录应记录抢救时间、抢救过程、抢救结果 死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间 8.一般护理记录单书写做到： （1）眉栏、页码填写齐全、正确、清楚 （2）入院评估项目齐全、内容确切，于病人入院后12小时内完成 记录频次按本院制定的分级护理制度执行，病情变化随时记录 （4） 准确、及时记录以下内容：
患者入院、出院、转科、死亡的原因、时间
客观、及时记录病人生命体征和病情变化，包括患者的主诉及护士观察到的临时症状和体征，应突出疾病特点 记录基础和专科护理、治疗、操作的实施时间、过程和结果 记录特殊用药的时间、剂量、用法、用药后反应 记录特殊检查前的准备、检查后的观察
记录手术病人的术前准备、手术时间、手术名称、麻醉方式、返回病房时间、生命体征、术后卧位、伤口引流情况等内容 记录特殊事件/情况发生的时间、处理经过
（5） 每次记录均有记录时间并签全名，记录抢救和特殊治疗、操作时间应具体到“分” 9．手术护理记录做到：
（1）手术护理记录的内容包括：病人姓名、住院病历号/病案号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用器械和敷料数量等
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（2）记录由巡回护士在手术结束后即时完成，并由巡回护士和器械护士签全名
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