2017年洛南县新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
说明：1.每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 户主姓名 患者姓名 合疗证号 患病名称 家庭住址 本人申请 患者（或家属）签字： 年 月 日 村委会意见： 签字（盖章）： 年 月 日 户口所在地卫生院审核 合疗科意见： 签字（盖章）： 年 月 日 主管院长意见： 签字（盖章）： 年 月 日 乡镇领导意见： 签字（盖章）： 年 月 日 业务股意见： 县 签字： 合 疗 年 月 日 办 主任或分管领导意见： 审 核 签字： 意 见 年 月 日 家庭人数 性 别 身份证号 就诊医院 联系电话 参合人数 年 龄 患 者 照 片 （2寸免冠） 编号：
2.患者需提供资料：合疗证、户口本、身份证（原件与复印件），申请慢病病种的诊断证明、门
诊病历、县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历复印件，2寸照片两张。
3.报销时需持县二级以上协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。
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