企业、合作社、个体移出经营异常名录申请表

企业名称 注册号 法定代表人 基本情况 住所（经营场所） 联系电话 列入决定书文号 列入机关 列入日期 □未依照《企业信息公示暂行条例》第八条规定报送年度报告并公示的; □未依照《企业信息公示暂行条例》第十条规定在工商、市场监管部门责 令的期限内公示有关企业信息的; □年报公示企业信息隐瞒真实情况、弄虚作假的; □通过登记的住所或者经营场所无法联系的。 列入异常名录原因 申请移出的理由 1.法定代表人（负责人）或被委托人身份证原件、复印件； 2.委托他人办理的还需提供授权委托书； 3. 履行补报年报公示或即时信息公示、更正隐瞒真实情况和弄虚作假信息、 变更登记或重新取得经营场所（住所）联系等法定义务的证明材料（从企 业信用信息公示系统中打印相关材料）。 相关证明材料 姓 名 联系电 话 被委托人信息 身份证（件）号 委托事项 □提交移出经营异常名录申请表 □提交相关证明 材料 企业签字盖章 企业公章： 法定代表人（负责人）签字：受委托人签字: 年 月 日年 月 日 说明: 1.提交的相关证明材料应加盖企业印章；2.法定代表人（负责人）前来提交申请表的，

不需要填写被委托人信息。

农民专业合作社移出经营异常名录申请表

企业名称 注册号 负责人 基本情况 住所（经营场所） 联系电话 列入决定书文号 列入机关 列入日期 □未按照《农民专业合作社年度报告公示办法》规定报送年度报告并 公示的; □年报公示信息隐瞒真实情况、弄虚作假的; □工商行政管理部门在依法履职过程中通过登记的经营场所（住所） 无法与农民专业合作社取得联系的。 列入异常名录原 因 申请移出的理由 1.负责人或被委托人身份证原件、复印件； 2.委托他人办理的还需提供授权委托书； 3.履行补报年报公示、更正隐瞒真实情况和弄虚作假信息、变更登记 或重新取得经营场所（住所）联系等法定义务的证明材料（从企业 信用信息公示系统中打印相关材料）。 相关证明材料 姓 名 联系电 话 被委托人信息 身份证（件）号 委托事项 □提交移出经营异常名录申请表 □提交相关证 明材料 农民专业合作社 签字盖章 农民专业合作社公章： 负责人签字： 受委托人签字: 年 月 日 年 月 日 说明：1.提交的相关证明材料应加盖企业印章； 2.农民专业合作社负责人前来提交申请表

的，不需要填写被委托人信息。

个体工商户恢复正常记载状态申请表

字号名称 注册号 经营者 经营场所 联系电话 基本情况 标记机关 兴义市市场监督管理局 标记日期 □未按照《个体工商户年度报告办法》规定报送年度报告的; □年度报告隐瞒真实情况、弄虚作假的; □工商、市场监管部门在依法履职过程中通过登记的经营场所（住所） 无法与个体工商户取得联系。 □依照《个体工商户年度报告办法》第十三条规定被标记为经营异常状 态的个体工商户，已向工商行政管理部门补报纸质年度报告; □依照《个体工商户年度报告办法》第十四条规定被标记为经营异常状 标记为经营 异常状态原因 态的个体工商户，已向工商行政管理部门报送更正后的纸质年度报告; 态的个体工商户，已依法办理经营场所（住所）变更登记; □依照《个体工商户年度报告办法》第十五条规定被标记为经营异常状 态的个体工商户，已提出通过登记的经营场所（住所）可以重新取得 联系。 申请移出的理由 □依照《个体工商户年度报告办法》第十五条规定被标记为经营异常状 相关证明材料 1.经营者或被委托人身份证原件、复印件； 2.委托他人办理的还需提供授权委托书。 姓 名 联系电 话 被委托人信息 身份证（件）号 委托事项 □提交恢复正常记载状态申请表 □提交相关证明 材料 经营者签字 经营者签字：受委托人签字: 年 月 日年 月 日

附件 4

市场主体办理信用事务授权委托书

：

现授权委托

（身份证号： ）前往贵单位办

理移出经营异常名录、恢复正常记载状态等事务，望贵单位给予接洽 受理为盼!

企业名称(盖章)：

法人代表（负责人）、经营者(签字)：

年 月 日