卫生局：
经我单位研究决定，设置一所为 服务的医疗机构，该医疗机构选址在 ；投资总额为 。请予以备案，并请核定以下项目：
类别： 名称： 诊疗科目： 床位（牙椅）： 其他
备案单位： （章）
年 月 日
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