成人腹型过敏性紫癜的临床和内镜特征

　　实用全科医学2008年3月第6卷第3期　AppliedJournalofGeneralPractice,March2008,Vol16,No13　　

【全科临床研究】

成人腹型过敏性紫癜的临床和内镜特征

杨斌,赵燕

【摘　要】　目的　探讨成人腹型过敏性紫癜的临床特点与内镜表现,为该病早期诊断提供依据。方法　对28例成人

腹型过敏性紫癜的临床特点与内镜表现进行回顾性分析。结果　28例患者均在2～6周治愈。其中,初诊为腹型过敏性紫癜者仅3例,误诊率为89.3%。误诊为胃溃疡2例;急性出血坏死性肠炎3例;急性胃黏膜病变4例;急性胃肠炎3例;急性胰腺炎4例;急性阑尾炎5例;溃疡性结肠炎2例;克罗恩病2例。结论　腹型过敏性紫癜患者的胃肠黏膜广泛散在大小不一的出血点和雪花状多发溃疡。临床表现无特异性,腹痛剧烈而部位多变、腹部体征轻微是其临床表现特点之一。【关键词】　过敏性紫癜;临床表现;内窥镜检查;诊断【中图分类号】　R593.1　【文献标识码】　A　【文章编号】　167221764(2008)0320268202

ClinicManifestationsandEndoscopicCharacteristicsofAbdominalTypeAllergicPurpurainAdultPatients　YANGBin,ZHAOYan.DepartmentofGastroenterology,thePeople’sHospitalofSishui,Shandong273200,China

【Abstract】Objective　Toevaluatetheclinicandendoscopicmanifestationsofabdominaltypeallergicpurpurainadultpatientsastheevidencesinreachingearlydiagnosis.Methods　Theclinicalandendoscopicmanifestationsof28patientswithabdominaltypeallergicpurpurawereanalyzedretrospectively.Results　28patientscuredin2～4weeks.Amongthese,only3cases’spre2liminarydiagnosiswasdiagnosedabdominalanaphylactoidpurpura,therateofmisdiagnosisis89.3%.Therewere2,3,4,3,4,5,2and2casesweremisdiagnosedasgastriculcer,acutenecrotizingenteritis,acutegastricmucosallesions,acutegasnoenteritis,a2cutepancreatitis,acuteappendicitis,ulcerativecolitis,crohn’sdiseaserespectively.Conclusions　Manyscatteredbleedingspotsandsnowflake2likeulcersonthegastrointestinalmucosaarethemostimportantfindingsinadultabdominaltypeallergicpurpurapatients.Clinicmanifestationsofthesepatientsareverysevereabdominalcolicinindefinitesitesandmildabdominalobjectivesignsistheimportantcharacteristicfeature.【Keywords】　Allergicpurpura;Clinicmanifestation;Endoscopy;Diagnosis

　　过敏性紫癜也称Schoulein2Henoch综合征,属于毛细血管变态反应性出血性疾病,临床上分为皮肤型、关节型、腹型、肾型和混合型,其中以皮肤型多见,好发于学龄前儿童[1]。以腹痛、恶心、呕吐、便血为首发症状的成人腹型过敏性紫癜少见,由于临床表现缺乏特异性,并且皮肤紫癜出现晚于腹部症状,早期很难作出诊断,极易误诊[2]。本文旨在探讨其临床表现和内镜下的特点,为该病的早期诊断提供依据。

1　资料与方法111　临床资料　1994年1月-2006年12月在我院住院的腹型过敏性紫癜患者28例,其中男19例,女9例;年龄19～65

岁,平均年龄39.2岁。回顾性分析这28例患者的临床特点、内镜表现及诊断治疗情况。112　临床特点11211　诱因　28例患者有诱因可查者12例(42.86%),其中发病前有上呼吸道感染史5例(14.3%);与药物有关者3例(7.1%);4例进食海鲜等异种蛋白(10.7%)。11212　消化道症状特点　21例出现腹部绞痛、钝痛或胀痛;其中脐周痛8例,全腹痛5例,下腹痛4例,上腹转右下腹痛4例;12例出现消化道出血,其中8例出现黑便,4例为鲜血或暗红色血便;出现恶心14例;呕吐12例;发热2例。11213　腹部症状与皮肤紫癜的关系　28例分别于腹痛后1～12d出现对称性的皮肤紫癜、淤斑。

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11214　实验室检查　15例(53.6%)WBC计数≥10×10/L,所有患者大便潜血均为阳性,血常规检查:嗜酸性粒细胞增加者12例;出凝血时间正常,腹部透视未见异常,肝胆B超未见异常;尿蛋白检查:蛋白阳性5例,12例患者检测血尿淀粉酶,升高者3例,占25%。

11215　内镜表现　26例患者在发病后2～7d进行了胃镜检

作者单位:273200山东省泗水县人民医院消化科

查。胃镜表现:6例患者胃、十二指肠黏膜呈现不同程度的充血、水肿、糜烂,黏膜脆性增加,触之易出血;4例患者胃、十二指肠黏膜散在大小不等的出血点;13例患者十二指肠球部和降部见大小深浅不一的溃疡;3例患者胃窦部、胃体黏膜可见多发浅表溃疡,胃窦、胃体、胃底以及十二指肠球部和降部均可受累,但十二指肠降段黏膜病理改变最严重,多呈雪花状多发性小溃疡,食管黏膜均正常。14例患者经结肠镜检查,肠黏膜的病理改变类似于胃镜的表现,回肠末段黏膜改变最明显,结肠黏膜病理改变以回盲部和升结肠为重,横结肠、乙状结肠病变较轻。3例患者肠黏膜呈不同程度的充血、水肿、糜烂;3例患者肠黏膜散在大小不等的出血点;8例患者结肠可见大小不一的多发溃疡。同时行胃镜和结肠镜检查的10例患者中,4例患者胃肠黏膜同时呈现不同程度的充血、水肿、糜烂;6例患者同时或单独存在出血点或溃疡。胃黏膜病变的轻重与腹痛、便血等临床症状的程度相一致。11216　病理检查　接受内镜检查的患者行黏膜活检组织学检查。主要表现为黏膜及黏膜下层见到大量中性粒细胞浸润、小血管壁纤维素性坏死、灶性出血、糜烂和溃疡形成。26例患者行胃镜组织学检查中,仅3例幽门螺杆菌(Hp)阳性。113　治疗方法　所有患者入院后,按消化性溃疡、急性胃黏膜病变;急性胰腺炎、急性阑尾炎等消化系统疾病,给予抑酸、胃黏膜保护解痉剂和抗生素应用,效果不佳,立即给予糖皮质激素等治疗,腹痛很快缓解,消化道出血迅速停止。

2　结果211　疗效　28例患者均在2～6周治愈。212　误诊情况　误诊时间2～15d。28例患者中,初诊为腹型过敏性紫癜者仅3例,误诊率为89.3%。误诊为胃溃疡2例;

急性出血坏死性肠炎3例;急性胃黏膜病变4例;急性胃肠炎3例;急性胰腺炎4例;急性阑尾炎5例;溃疡性结肠炎2例;克罗恩病2例。

　　实用全科医学2008年3月第6卷第3期　AppliedJournalofGeneralPractice,March2008,Vol16,No13　　

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3　讨论　　过敏性紫癜是一种临床常见的血管变态反应性出血性疾病,其发病机理是机体对某些致敏物质发生变态反应,抗原-抗体复合物沉积于血管壁上,引起广泛的毛细血管炎甚至坏死性小动脉炎,造成血管通透性及脆性增高,致皮下组织、黏膜及

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内脏器官出血、水肿。可由感染、药物、食物等诱发,特别是一些含特殊蛋白质的食物如海鲜类食品。病理可见血管壁灶性坏死及血小板血栓形成,重者有坏死性小动脉炎、出血及水[4]

肿。血管炎常累及的部位为皮肤、胃肠道、关节和肾脏,以胃肠道症状为突出时称为腹型过敏性紫癜(Henoch2Schonleinpur2

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pura,HSP)。Reinauer等提出部分HSP患者与Hp感染有关,之后国内外皆有报道[6]。在我们的研究中,Hp感染率并不高,另外,Hp感染多为慢性炎症,单次HSP的发生很难认为是与Hp感染相关,Hp感染与HSP的关系有待于进一步研究。

腹型过敏性紫癜内镜特征性表现包括黏膜充血水肿、红斑、黏膜下出血、糜烂和溃疡,这在既往的研究中有所报[7-8]道。胃肠道的病理改变主要为活动性炎症、糜烂溃疡,小血管壁纤维素样坏死、灶性出血等,这些均支持胃肠黏膜急性炎症和血管性病变的病理过程[9]。胃、小肠和结肠均可受累,但以十二指肠降段、球部、回肠末段、回盲部和升结肠黏膜病理改变为重,食管黏膜很少受累。胃肠道黏膜病理改变致恶心、呕吐、便血、绞痛等临床症状。过敏性紫癜的临床特点除紫癜外,常有皮疹及血管神经性水肿、关节炎、腹痛及肾炎等症状。本病多见于儿童和青少[10]年。以腹痛、恶心、呕吐、便血为首发症状的腹型过敏性紫癜少见,成人发病者更少见。腹型过敏性紫癜以腹痛为主要临床表现,腹痛部位多变而不固定,多在脐周、下腹或全腹,自觉症状明显,但腹部体征轻微,多无明显的腹肌紧张和反跳痛,腹痛易反复发作,进食量或质均可引起腹痛的反复或加重,同时可伴有恶心、呕吐、便血甚至胃肠穿孔,伴随的症状以消化道出血最多见,本组患者大便潜血均阳性,严重者可发生呕血,甚至导致出血性休克。

过敏性紫癜缺乏相关的实验室检查,大多数束臂试验阳性,外周血可有嗜酸性粒细胞增高。血小板计数有助于与血小板减少性紫癜相鉴别。白细胞及腹部X线、B超检查对急腹症有重要意义,25%的血尿淀粉酶升高,可能与胰腺的小血管炎,使小动脉和毛细血管的通透性增加,从而发生炎性渗出、水肿及出血,出现继发性改变有关。

过敏性紫癜缺的胃肠道黏膜病变一般发生于皮肤紫癜之后,也可在紫癜出现之日或先有腹痛、肠黏膜损伤表现才出现紫癜,若皮肤紫癜出现晚于腹部症状,由于临床表现缺乏特异性,早期诊断非常困难,极易误诊,需要和急腹症进行鉴别诊断,合并出血时要和消化性溃疡、出血坏死性肠炎等疾病鉴别。应注意全面的查体,发现细小的皮肤紫癜,具有确诊的意义。

误诊原因:①由于本病目前尚缺乏特异性辅助检查手段,其诊断主要依靠临床表现,而腹型过敏性紫癜的胃肠道症状无特异性,与胃肠道相关的疾病的临床表现相似,皮肤特征性紫癜出现在腹痛之后,临床医生只能凭直观的临床表现进行分析诊断而造成误诊,这是造成本病误诊的主要原因。②胃肠道疾病为常见病、多发病,如果临床医生对腹型过敏性紫癜认识不足,警惕性不高,一旦遇到以腹痛等消化道症状就诊的患者,只注重腹痛、血便及内镜检查,就想到它属于胃肠道疾病范畴,而忽视了全面及临床之间的关系,是造成误诊的又一个重要原因。③内镜医生不太熟悉过敏性紫癜的内镜表现,只注重内镜的改变,而忽视与临床之间的联系,给临床医生错误的引导。

过敏性紫癜单纯使用抑酸剂、黏膜保护解痉剂,治疗效果不佳,如确诊为过敏性紫癜,必须应用肾上腺皮质激素治疗,应用肾上腺皮质激素治疗能迅速缓解症状。为了更大限度地降低误诊率,作为临床医生,首先应熟悉本病的临床特点,其次,必须明确胃肠道疾病以及某些全身性疾病均可出现胃肠道症状,对诊断不明的腹痛、便血患者,应想到腹型过敏性紫癜的可能,内镜医生遇到有明确过敏原接触史或有皮肤、关节、肾脏等损害表现者应首先考虑腹型过敏性紫癜,以利于早期诊断,避免误诊,合理治疗。

参考文献

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2006:2434.

(收稿日期:2007211221)

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