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中国实用神经疾病杂志2019年4月第22卷第8期 ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesAr.2019,Vol.22No.8p
·论著 临床诊治·
血清D二聚体与急性缺血性脑卒中患者r-t-PA静脉溶栓后早期神经功能改善及预后的关系
))扬州大学医学院,江苏扬州2泰州市人民医院神经内科,江苏泰州2125000 225300
【摘要】治疗后的急性缺血性脑卒中(患者血清D二聚体水平与神 目的 分析经重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)AIS)-△黄 晶1) 刘 颖2) 吴正刚2) 黄玉静2) 丁鸭锁1)
经功能改善及预后的关系。方法 选取2根据r016-01-2018-10泰州市人民医院收治的114例AIS患者,t-PA治疗5d后美国))国立卫生研究院卒中量表(评分较溶栓前的差值(分为神经功能改善良好组(和神经功能改善NIHSSΔNIHSSΔNIHSS≥4分),不良组(比较2组基础信息、血液生化指标、血压和入院时N对单ΔNIHSS<4分)IHSS评分等。记录rt-PA治疗后预后不良率,因素分析筛选出来可能影响患者早期神经功能改善的因素进一步进行L分析血清D二聚体水平与预后不良的oistic回归分析,-g,空腹血糖、糖化血红蛋白、纤维蛋白原和D二聚体水平差异有统计学意义(多因素LNIHSS得分、-P<0.05)oistic回归分析显g)。结论 年龄较大、例,预后良好者9后者的D二聚体显著低于前者,差异有统计学意义(入院N9例,-P<0.05IHSS评分较高和D二聚体水平高是r血清D二聚体水平可能可以作为预测A-t-PA静脉溶栓治疗后神经功能改善的危险因素,-IS患者预后的一个重要参考指标。
【关键词】二聚体;急性缺血性脑卒中;危险因素;预后 重组组织型纤溶酶原激活剂;D-关系。结果 8年龄、入院时9例患者被归为神经功能改善良好组,25例患者被归为神经功能改善不良组,2组糖尿病患病率、。治疗9示年龄较大、入院N二聚体水平高是神经功能改善的危险因素(IHSS评分较高和D-P<0.05)0d后预后不良者为15
【()中图分类号】文献标识码】文章编号】 R743.3 【 A 【 1673-5110201908-0830-06
AnalsisoftherelationshietweenserumD-dimerandearleuroloicalimrovementandpronosisafterrt-ypbyngpgPAintravenousthrombolsisinpatientswithacuteischemicstrokey
)1)2)2)1)HUANGJinLIUYin2,WUZhenanHUANGYuinDINGYasuog,ggg,jg,
Yanzhou225300,Chinag)M)1edicalCollee,YanzhouUniversitYanzhou225000,China;2DeartmentoeuroloTaizhouPeole'sHosital,ggy,gpfNgy,pp【】Abstract Obective ToanalzetherelationshietweenserumD-dimerlevelandneuroloicalfunctionimrovementandypbgpj
tor(rt-PA).Methods FromJanuar016toOctober2018,114AISpatientsweredividedintogoodneuroloicalimrovementy2gp)rouNIHSS≥4andpoorneuroloicalimrovementgrouNIHSS<4)accordinothedifferenceofNIHSSscorebetweengp(gpp(gt,,beforeandafterrt-PAthromboltictheraaslater.Thebasicinformationbloodbiochemicalarametersbloodpressureandypy5dyp
)ronosisinpatientswithacuteischemicstroke(AISafterintravenousthrombolsiswithrecombinanttissueplasminoenactiva-pgyg
thrombolsiswithrt-PAwasrecorded.Thefactorsthatmihtaffecttheearlimrovementofneuroloicalfunctionwerescreenedygypg
NIHSSscoreatadmissionwerecomaredbetweenthetwogrous.Thenumberofpatientswithpoorpronosisafterintravenousppg
andpoorpronosis.SPSS22.0statisticalsoftwarewasusedforstatisticalanalsis.Results 89patientswereclassifiedasthegy,rouithgoodneuroloicalfunctionimrovement25patientswereclassifiedasthegrouithpoorneuroloicalfunctionim-gpwgppwg,,,,rovement.ThereweresinificantdifferencesindiabetesprevalenceaeNIHSSscoreatadmissionfastinloodsuarlcos-pgggbggyy
outbinlefactoranalsis.LoisticreressionanalsiswascarriedouttoanalzetherelationshietweenserumD-dimerlevelysgyggyypb
,latedhemolobinfibrinoenandD-dimerlevelsbetweenthetwogrous(P<0.05).Multivariateloisticreressionanalsisggpggy
,showedthatolderpatientshadhiherNIHSSscoreatadmissionhiherlevelsofD-dimerwereriskfactorsforimrovementofggp,dimerofthelatterwassinificantlowerthanthatoftheformer(P<0.05).Conclusion OlderaehiherNIHSSscoreandgylgg:作者简介:黄晶,Emailsweetwin@tom.comg
),neuroloicalfunction(P<0.05.After90dasoftreatment15caseshadpoorpronosisand99caseshadgoodpronosis.TheD-gygg
:丁鸭锁,△通信作者:Emaildoctords@163.comy
中国实用神经疾病杂志2019年4月第22卷第8期 ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesAr.2019,Vol.22No.8p
hiherD-dimerlevelareriskfactorsforimrovementofneuroloicalfunctionafterrt-PAintravenousthrombolsis.SerumD-di-gpgymerlevelmaeanimortantpronosticindexforAISpatients.ybpg
【】;;;;Keords RecombinanttissueplasminoenactivatorD-dimerAcuteischemicstrokeRiskfactorsPronosisggyw
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,)指由 缺血性脑卒中(acuteischemicstrokeAIS于脑部缺血、缺氧所引起的局限性脑组织的缺血性坏
[]-2
。我国死或软化,占全部脑卒中发病率的近90%1
行静脉溶栓治疗,先将总量的10%于1min内静推,再将其余的90%于1h内静滴。采用美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthstroke评定,NIHSS是目前国际上用于评价缺血性脑卒中患者神经功能缺损的最常用量表之一,在国内的应用是A近年来的增长速度惊人,且IS的高发病率国家,已成为我国成年80%会留下不同程度偏瘫等后遗症,
有年轻化的趋势,经治疗后存活的患者中75%~
[]13
,)对患者早期神经功能改善情况进行scaleNIHSS
人致残的首要病因,AIS具有高发病率、高致残率和高复发率的特点,成为威胁我国居民健康和阻碍社会
经济健康发展的重大疾病[3-4]
会造成了沉重的疾病负担。随着我国人口老龄化趋,给患者个人、家庭和社
势的日益明显,这一疾病的危害将日趋严重,治形势十分严峻[
AIS救
5-6]
通常认为,超早期应用重组组织型纤溶酶原激活
。剂(recombinanttissueplasminogenactivator,rt-的方法A)静脉溶栓是改善[7-8
]止神经功能的进一步恶化,但部分患者经积极的医疗干AIS患者临床结局最直接有效
,不同的报道关于影响预仍无法阻
患者AIS一[rt-系统失衡密切相关。P研究显示A治疗后神经功能恢复的危险因素结论不
9-10]
,二聚体与[D-A纤溶,评估血清D,为此二聚,体本调查以IS患者凝血11]
水平与1其14例神经A-功IS患
者为对象能改善及预后的关系。- 对象与方法
.1 调查对象 选取2016-01-2018-10泰州市人民医院治疗的114例《中国急性缺血性脑卒中诊治指南
AIS患者为调查对象,急性脑梗死诊断标准根据014》[12]
。纳入标准:(1)年龄≥18岁,性别不限;(临床及随访资料完整;(合并有严重的心、肝、肾3、肿瘤患者)首次发病;(。紫癜、血友病和其他凝血功能异常者2;)排除标准:(21)
)(血小板减少性合性脑卒中;(愿参加本调查者4)精神疾病和情感交流障碍者3)出血性和混。该研究方案获本院伦理委员批准;(5)不后实施,患者或法定代理人签署知情同意书。
.2 治疗方法及分组情况 114例,进行相关指标检测A,I参照S患者经病史询问和体格检查《中国急性
缺血性脑卒中诊治指南[疗,针对患者具体情况,分别给予心肺功能支持2014》
12
]给予常规和对症治、血压控制、调整血糖、抗脑水肿、营养支持及防治并发症等常规治疗,并按照0.9mg/kg的剂量给予r
t-PA进也非常广泛,被测对象的评分越高,表示其神经功能缺损越严重,根据溶栓治疗栓前的差值(功能改善良好组ΔNI(H良组(ΔNIHSS<4ΔSNS分I)
H。S将全部5d后S≥4分11NIHSS评分较溶),)4例患者分为神经和神经功能改善不.3 资料收集 通过自制专用调查表进行资料收集,包括患者的基础信息及可能影响功能恢复的因素,主要包括以下三类:A(1IS患者神经年龄、性别、体质量、身高、高血压史、糖尿病史)
基础信息、吸烟:史和饮酒史等;(白原(张压和Fib)和2)血液生化指标(:血脂、血糖、纤维蛋疗后预N后I不HS良SD-二聚体等;量表得分情况3;)(其他指标的患者例数,治4疗)记录使用:收缩压90d后采rt-用PA、舒治
改良R患者症状和生活能力限制情况分别评定ankin评分量表(ModifiedRankinscale,,[9]
对5分为严重残疾,需要持续0M分为无症RS)
状,卧床不起,的生活护理,MR6分为死亡,
本研究定义预后不良包括死亡和S>2者,MRS≤2为预后良好者。
据库并进行统计分析.4 统计学分析 采用,对年龄SPSS、2体质量2.0统计软件建立数、身高、血液生化指标、收缩压、舒张压和x±sNIHSS得分等计量资料以均数独立样本的±标准差(t检验,对高血压史)表示,两、样糖尿本均病数史比等较计采数用资料用构成比(功能改善良好组和神经功能改善不良组之间进行单%)表示,组间比较采用卡方检验,神经因素分析或卡方检验,将筛选出的有意义的因素进一步进行og
istic回归分析,双侧检验,检验水准=0.05L取。 结果
.I1H 早期神经功能改善情况SS评分较溶栓前的差值( 根据溶栓治疗ΔNIHSS114例患者5d后N分为神经功能改善良好组(),(ΔNIHΔSNSI 、、数、总胆固醇(甘油三酯(低密度脂蛋白TC)TG) ·832· 中国实用神经疾病杂志2019年4月第22卷第8期 ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesAr.2019,Vol.22No.8p 患病率、年龄、入院时NIHSS得分、FPG、HbAFib1c、和D二聚体水平为自变量,进行多因素L-oistic回g归分析,结果显示年龄较大、入院NIHSS评分较高和D二聚体水平高是神经功能改善的危险因素(-P< )。见表2。0.05 二聚体水平与治疗92.4 D-0d后预后不良的关系发生预后不良的患者为1未发生114例患者中,5例、经过比较,未发生预后不良者的D二聚体显著低于-预后不良者为9预后不良的发生率为19例,3.16%,)。见表3。预后不良者,差异有统计学意义(P<0.05 Table1 Comarisonofclinicaldatabetweenthegoodgroundthebadgroufneuroloicalfunctionimrovementppapogp项目 ]男性[n(%) ]高血压患病率[n(%)]糖尿病患病率[n(%)]冠心病患病率[n(%)]吸烟率[n(%)]饮酒率[n(%) ]高脂血症患病率[n(%) )神经功能改善不良组()神经功能改善良好组(n=89n=25 ()60.6754()44.9440()39.3335()20.2218()12.3611()25.842369.20±8.2324.83±4.756.80±2.114.76±1.051.46±0.642.81±0.311.05±0.275.85±1.345.30±0.862.55±0.53129.35±19.2087.26±12.331.36±0.32()16.8515 ()68.0017()52.0013()64.0016()20.005()16.004()20.00565.35±7.8523.92±5.108.57±2.354.73±1.021.51±0.612.86±0.321.02±0.266.53±1.695.86±0.932.94±0.62133.32±18.5791.26±14.501.75±0.41()20.005 表1 神经功能改善良好组和不良组临床资料比较 t值χ/ 2 P值0.5040.5320.0280.9800.6340.5490.7150.039<0.0010.8990.7280.4800.6220.0370.006<0.0010.3600.1710.0020.407 0.4460.3914.8060.0010.2260.3600.1342.0870.8330.127 年龄(岁,x±s) /体重指数(km2,x±s)g/TC(mmolL,x±s) (入院时N分,IHSSx±s) -3.614-0.349-0.780-2.112-2.826-3.130-5.048-0.920-1.3780.495 /LDL-C(mmolL,x±s)/FPG(mmolL,x±s)(/FibL,x±s)gHbA%,x±s)1c( /TG(mmolL,x±s) /HDL-C(mmolL,x±s) /二聚体(D-mL,x±s)g,收缩压(mmHx±s)g,舒张压(mmHx±s)g Table2 Loisticreressionanalsisaffectinarleuroloicalfunctionimrovementggygeyngp 变量年龄 入院时NIHSS评分 偏回归系数0.5830.2810.836 标准误0.1240.1360.415 表2 影响早期神经功能改善的Loistic回归分析g Wald值4.0217.5925.038 P值0.038<0.0010.012 OR值1.1221.2072.576 1.011~1.2731.105~1.3961.743~3.862 95%CI二聚体水平D- 中国实用神经疾病杂志2019年4月第22卷第8期 ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesAr.2019,Vol.22No.8p Table3 RelationshietweenD-dimerlevelandpoorpronosispbg 分组 未发生预后不良预后不良 表3 D二聚体水平与预后不良的关系- ·833· n9915 /二聚体(D-x±s,mL)g a 1.83±0.43 1.40±0.39 a 与未发生预后不良者比较, 注:t=-3.927,P<0.001 3 讨论 险因素,与本研究结果类似。作为纤溶酶水解交联纤维蛋白的特异降解产物,二聚体在一定程度上反映D-28] ,了活体内纤维蛋白的溶解活性[血浆中的D二聚- 题,且易引起医疗纠纷,避免或减轻患者神经功能恶 一直以来,AIS的救治是临床工作的一个棘手问 化显得尤为关键[14-15] 后,被归为神经功89例患者被归为神经功能改善良好组,本研究结果显示,溶栓治疗,能改善不良组,目前针对、抗血小板药物仍然是重要选AI2S5例患者5d 的治疗方法中,使用溶栓、抗凝择,部分患者应用AIS患者神经功能改善及预后的影响因素是国rt-PA效果欠佳,有关rt-PA治疗后的内外研究的一个热点,AIS的进展是受多种因素共同作用的一个复杂生理病理学变化过程,不同的研究显示影响AIS进展的因素不同,但到目前为止,国内外对能够导致AIS进展的影响因素的研究仍未达成共 识[16-18] 能改善不良组之间的性别构成。本研究显示,神经功能改善良好组和神经功 、高血压患病率、高脂血症患病率、冠心病患病率、吸烟率、饮酒率、体重指数、异无统计学意义TC、TG、LDL-(PC、>H0.D0L5 -C),、而糖尿病患病率收缩压和舒张压水平差入院时NIHSS得分、FPG、、年龄、PH 效果[19-21] 。N,I发病时HSS得分主要用于评价患者的神经功 能缺损程度NIHSS得分越高可能提示患者的梗死面积越大或梗死部位侧支代偿功能越差,溶栓效果越不理想,国外有高水平的流行病学研究结果表明NIHSS得分在溶栓后出血性风险中具有重要预测意义,是导致患者预后不良的独立危险因素[22-26] 赵明艳等 [27 ]的研究也表明,入院老年急性缺血性脑卒中患者早期神经功能恶化的危 NIHSS评分较高是 。 体水平的异常升高提示机体内可能有血栓形成及溶 解过程的发生[29-34 ]。有报道认为,D-二聚体与存在密切关系,血清是否发生D二聚体水平可作为鉴AIS 胜奇等[7 A研究表明IS及严重程度的重要参考指标-别患者[35-36] 3],急性缺血性脑卒中组血清。付,并且按疾病的严重程D二聚体含量明显高于健康对照组- 度,重度急性脑梗死组血清D二聚体含量明显高于轻、中度脑梗死组。这些结果提示血清-平可能可以作为预测D-二聚体水指标[ 38-44] 。AIS患者预后的一个重要参考 本研究表明,年龄较大、入院和D-二聚体水平高是危险AI因S患者素,血rt清-PNIHSS评分较高 为预测DA静脉溶栓治疗后神经功能改善的二聚体水平可能可以作-。本研究尚存以下不足AIS患者预后的一个重要参考指标:(基础的单中心研究,样本数量有限1)由于是以一所医院为,代表性不足,结果在外推时应相当谨慎;(清D-二聚体水平,缺乏2连)续仅检测了一个时间点的血性动态观察的分析;(AIS疾病的进展机制非常复杂,其他未纳入比较的因3)素可能对结果产生影响,有待将来进行多中心随机对 照试验进一步验证。[1 参考文献 ] HUdecocJti,onrPAeNveGrseWsbrSai,ndHAaNmag Jew,etithcal.erGeubarlaoluiscGhueimzhici sctarlocikuem,-mouvletir-locaodmipnohniebnittdorsuirecstiendgcmoumltbii-ntaatrigoenottfmoscorleeecn-IunlahribdoMcekdCinghaenmd,p2r0o1t8ei,n3-3pr(o1t)ei:1nd15-o1c2ki5n. g[J].JEnzy me[2] YRAOCNKGSsa,nZdtHAherOiYsko,TIfhANyp Ye,rettenalsi.oCno,mmandsonvtraorkiean:tTswoof cHasaen-copnotpruollsatitudiesandafollow-upstudyinChinese1864(3):778-o7n83[. 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