（1）事故经过
起事故的重要原因；
害事故，导致1名操作工死亡。
致本起事故的直接原因；
某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时
后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位
有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部
走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见
10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤
伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。 经现场勘察，皮带
向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，
被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝
带下从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹
铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在
皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮
郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。
12016 2 81 426月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。
a. 操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂
不完善，是造成这起事故的原因之一。
“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导
c. 该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施
b. 皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这
事故经过:
(一)直接原因
事故原因分析
（二）间接原因
2006年10月16日13:40左右，酒钢宏达建材公司新型墙体材料厂职工曲XX
故的另一管理原因。
造成事故的管理原因。
事故类型：机械伤害
忽视转岗安全教育 右臂卷入皮带机
机滚筒积料时，右臂卷入皮带与滚筒之间，是造成事故的直接原因。
叫来包X和王X将曲XX抬到一层，用康明斯汽车将曲XX送往酒钢医院抢救。
诉同班的王X、张XX说曲XX被皮带机夹住了。王X立即关闭可逆皮带机电源与张
试车方案规定总包单位和项目监理对试车过程全程监控的要求末认真落实是造成事 1、在热负荷试车过程中，曲XX主要看护和操作可逆式皮带机，违章清理皮带三级安全教育)带领劳务工胡XX在新型墙体材料厂烧结砖A线可逆皮带机尾部检查设备，由胡XX清理皮带机中部平台上的积料。13:50左右胡XX发现曲XX夹在皮带(男，23岁，大学本科学历，1983年9月出生，2006年8月参加工作，接受过入厂机尾部滚筒与皮带中，此时皮带机已经停止运转。胡XX跑下楼梯，到摆式磨岗位告XX一起来到可逆皮带机，看到曲XX被夹在皮带机中，后立即跑下楼到码坯机岗位，
备、设施操作和安全生产注意事项未能了解和掌握的情况下进行热负荷试车；按照
改项目末落实；试车前虽进行了工艺培训，但末进行实际操作演练，职工在工艺设
术措施和安全生产保证措施提出疑义；对前期提出的设备段施存在问题和缺陷的整
情况下与当日到岗且未经培训的劳务工共同作业，末能起到“互保、联保”作用是
2、新型墙体材料厂对新调整人员曲XX末进行转岗安全教育，同时进行岗前培
3、粉煤灰烧结砖项目部对总包单位编制的热负荷试车方案中，末涉及到安全技
训和危险告知。曲XX在热负荷试生产时对岗位生产工艺及存在的危险情况不了解的
12016 2 81 42 1、生产现场安全防护设施不完善，不具备安全生产条件，间接导致事故的发生。
制。
处理意见：
防范措施：
实际操作技能培训。
未能及时停机，导致事故扩大。
全生产条件后，方可进行热负荷试车。
力求做到组织有序，分工明确;安全措施具体可行。
学习并进行考试，使每一名职工都能够熟练掌握，考试合格后方可上岗。
5、重新对新型墙材厂职工再进行一次“三级”安全教育，并重新登记建档。
12016 2 81 42组织职工认真学习，做到岗位人员熟知本岗位的安全技术操作规程和安全生产责任改完成后，经集团公司建设办、安全办和宏达公司验收，设备、除尘、消防具备安下发隐患整政通知书，要求总包单位西安凯盛建材工程有限公司限期进行整改，整箱开、停按钮处必须有明显的提示标志，所有皮带机前、后滚筒制作安装防护罩， 事故发生后，新型墙体材料厂按照“四不放过”原则开展了事故分析和反思， 2、粉煤灰烧结砖项目部对皮带机开、停机按钮与对应的皮带机标识不清楚(整 3、对全线每一个岗位的安全技术操作规程和安全生产责任制进行重新审定，并 2、由西安凯盛建材工程有限公司对全体职工进行工艺设备知识的再培训和岗位长度在20米以上的皮带机必须设置事故开关(应急开关)。由项目部与宏顺监理公司(设备、设施)、检修平台有防护栏;生产现场所有设备必须有明显的标识，机旁操作 1、所有的设备转动部位防护罩或防护栏齐全，地坑、上下楼梯扶手、皮带过桥条生产线)，在皮带机的相应部位未按标准要求设置应急事故开关，在发生事故时，对照各自的工作岗位进一步查找设备、设施缺陷和存在的隐患，具体改进措施如下： 4、对职工进行安全生产知识、安全防范意识及岗位危险源辨识相关内容的培训、
1.公司经理孙XX负领导责任，按集团公司考核办法执行。公司安全主管刘XX
6、由宏顺监理公司牵头，项目部、总包单位重新制定、审定热负荷试车方案，
元。
负安全管理责任，罚款1500元。
12016 2 81 42 5、否决公司享受安全津贴所有人员10月份的安全津贴。
责任工程师潘XX对作业区安全基础管理工作落实不到位，负管理责任，罚款2000到位，负间接管理责任，罚款2000元。粉煤灰烧结砖生产班长张XX对现场存在的场安全教育和安全交底，管理上存在较大漏洞，负直接管理责任，给予行政记过处 3、新型墙体材料厂作业长王XX对粉煤灰烧结砖生产线热负荷试机前末进行现隐患和现场安全末告知、未交底，负直接管理责任，罚款1000元，撤销班长职务。 4、生产班长柴XX对现场存在的安全隐患未确认、未向曲XX告知，安全交底不分，罚款3000元。副作业长窦XX对现场监督不到位负直接管理责任罚款2000元。对事故负主要管理责任，给予行政警告处分，在月生产例会作检查，罚款3000元。理魏XX负主要领导责任罚款3000元。主管安全、生产的经理助理常XX负主要领导 2、公司党总支书记薛XX负重要领导责任罚款2000元。主管安全、设备的副经责任罚款2500元。公司副总工程师张XX负责新型墙体材料厂的总体生产经营工作，
爆炸事故。
49.42万元。
12016 2 81 42 2. 事故前设备状况 1. 事故发生经济及破坏情况
3. 事故原因分析
此后点火试运均由电厂进行。
锅炉炉膛煤气爆炸事故案例
炸冲击波还使距锅炉房500m范围内的门窗玻璃不同程度地被震坏。
员进行了妥善处置。潞城市政府责成有关部门和人员对事故进行了调查。
公司建设三公司。该炉2000年1月6日到货，4月20日开始安装，5月30日水压
事故发生后，当地有关部门非常重视，迅速赶赴事故现场组织抢救，对死伤人
重变形、损坏。锅炉烟道、引风机被彻底摧毁，烟囱发生粉碎性炸毁，砖飞落到直
炉膛内水冷壁管严重变形，最大变形量为1.5米。钢架不同程度变形，其中中间两
尚未正式移交使用的煤气发电锅炉在点火时发生炉膛煤气爆炸，炉墙被摧毁，
锅炉进行点火，随即该班职工将点燃的火把从锅炉从南侧的点火口送入炉膛时发生
山西省潞城市潞宝焦化实业总公司所属煤气发电厂于2000年9月23日发生了
试验合格。8月13日第一次点火进行烘炉，至9月6日锅炉进入调试，9月9日72
机房顶13处孔洞，最大面积约15m2，锅炉房东墙距屋顶1.5m处有12m长的裂缝。
缺处理。9月16日下午2时锅炉点火进行机组试运行，17日因煤气供应不足停炉。
小时试运行结束，9月10日～9月13日3日电建三公司对调试中提出的问题进行消
径约80m范围内，砸在屋顶的较大体积烟囱砖块造成锅炉房顶11处孔洞，汽轮发电
年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重伤5人、轻伤3人，直接经济损失：
一起锅炉炉膛煤气爆炸事故。此锅炉型号为SHS20-2.45/400-Q，用于发电。于1999
器检验所对该锅炉进行了监检，监检证书号为G99X186，锅炉安装单位为山西省电力
该锅炉为无锡锅炉厂1999年11月制造，产品编号为99077，无锡市锅炉压力容
炸飞的烟囱砖块将正在厂房外施工的人员2人砸死，别造成５人重伤，3人轻伤。爆
根立柱最大变形量为230mm，部分管道、平台、扶梯遭到破坏，锅炉房操作间门窗严
2000年9月23日上午10时15分，潞宝煤气发电厂厂长指令锅炉房带班班长对
4.预防事故发生的措施
锅炉的安全管理工作落到实处。
详细的安全措施，健全各项安全管理制度。
重视，也是造成此将爆炸事故的原因之一。
不健全也是造成此将爆炸事故的原因之一。
12016 2 81 42作规程上彻底堵塞漏洞，消除隐患，从而防止类似事故再次发生。
点火装置的北蝶阀在点火前年于开启状态，是导致此次爆炸事故的直接原因。混合气，且混合比达到轰爆极限值，因而在点火瞬间发生爆炸。具体分析如下：除麻痹思想和侥幸心理，操作程序规范化，从组织指挥、安全措施、规章制度、操江泽民总书记的重要讲话精神，真正从思想上吸取教训，引以为戒，制定出有效的在各厂的协调管理方面缺乏有效管理和相应规章制度，对各厂的安全生产工作不够没有严格要求当班人员执行操作规程，未制止违规操作行为，责职不明，规章制度 1、 当班人员未按规定进行全面的认真检查，在点火时未按规程进行操作，使启状态（应为关闭状态），致使点火前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤气和空气的 此次爆炸事故是由于炉前2号燃烧器（北侧）手动蝶阀（煤气进气阀）处于开 (3)各有关部门要严格执行各项规章制度及操作规程，层层落实，责任到人，消 (2)进一步完善各级安全生产责任制，明确锅炉安全管理的有关事项和要求，把 (1)潞宝集化实业总公司要认真贯彻落实国家有关锅炉压力容器的法律、法规和 3、公司领导重生产、轻安全，重效益、轻管理。在安全生产方面失控，特别是 2、 煤气发电厂管理混乱，规章制度不健全，厂领导没有执行有关的指挥程序，
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