胃肠道间质瘤的临床病理特征及其与预后的关系

・经验论坛・Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　Ｆｏｒｕｍ・　胃肠道间质瘤的临床病理特征及其与预后的关系　方育　王亚军李嘉李非孙家邦　首都医科大学普外学系首都医科大学宣武医院普外科（北京　１０００５３）　【关键词１胃肠道间质瘤・临床病理・免疫组化・预后　【中圈分类号】Ｒ７３５　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００９—９９Ｏ５（２ＯＯ７）０６—０５５０—０３　胃肠道间质瘤（ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａ］ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒｓ，　ＧＩＳＴ）是最常见的消化道间叶源性肿瘤，以ＫＩＴ或　血小板衍化生长因子受体Ｏ／．基因突变为主要发病　１．２免疫组织化学分析　微波处理Ｅｎ　Ｖｉｓｉｏｎ二步　法进行ＣＤＩ　１７、ＣＤ３４、Ｓ—１００、ＳＭＡ、Ｖｉｍｅｎｔｉｎ、Ｄｅｓｍｉｎ　免疫组织化学染色，ＤＡＢ显色，以自身切片内相应　组织（平滑肌、神经及血管等）阳性显色作为阳性对　机制【ｌ１。本研究的目的是探讨胃肠道间质瘤的临床　病理特征及其与预后的关系。　１资料与方法　照。肿瘤细胞胞质或胞膜呈棕黄色且背景清晰者为　阳性，反之为阴性。随机选择１０个高倍视野，计数　１　Ｏ００个细胞中的阳性细胞数百分比，测定Ｋｉ６７增　值指数　Ｉ．３　随访３２例随访Ｉ．５～１３年．失访４人　ＧＩＳＴ　１．１　一般资料　收集首都医科大学宣武医院１９９０　年１月～２Ｏ０４年１月治疗的ＧＩＳＴ　３６例，男２１例，女　１５例，男女比Ｉ．４：１。年龄３０～７７岁，平均年龄（５３．９４±　１２．９５）岁。首发症状：消化道出血１２例（３３．３％），腹痛　行根治性手术术后２年患者生存．且无复发和转移　的相关证据者被认为完全缓解（ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ．　ＣＲ）；ＧＩＳＴ行根治性手术术后２年复发，导致患者　死亡或发生肝转移、腹腔内转移者被认为是肿瘤进　展（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＰＤ）。　或腹部不适９例（２５％），腹部包块４例（１１．１％），肿瘤　破裂导致急腹症１例（２．８％），消化道梗阻１例（２．８％），　无症状体检发现５例（１３．９％），其他４例（１１．１％）。对　３６例ＧＩＳＴ常规石蜡包埋的标本再次进行２　ＬＬｍ厚连　续切片染色，观察肿瘤细胞形态、肿瘤细胞核有丝分裂　１．４　统计学分析　应用ＳＰＳＳ　１２．０软件进行统计　学分析。Ｃｏｘ比例风险模型进行单变量和多变量分　析．评价观察指标对预后的影响。Ｐ≤０．０５为差异有　统计学意义。　２　结果　像及是否浸润性生长。根据肿瘤体积及瘤细胞核有丝　分裂像数量将所有病例分为８组（表１　ｏ　表１　ＧＩｓＴ病例分组标准　２．１　肿瘤部位　来源于胃２０例，空、回肠８例，食　管２例，十二指肠２例，腹膜后２例，系膜１例，多　原发１例。原发于胃的ＧＩＳＴ与其他部位的ＧＩＳＴ在　生存率方面差异无统计学意义（１９＞０．０５）。　２．２肿瘤大小　ＧＩＳＴ瘤体的平均长径为（７．８±６．１）　ｃｍ（０．５～２７．０　ｃｍ）。瘤体＜２．０　ｃｍ　３例，２．０　ｃｍ～１２例，　６．０　ｃｍ～１４例，＞１０．０　ｃｍ　７例。肿瘤＞１０．０　ｃｍ患者生　存时间明显缩短（１９＜０．０１）。　【作者简介】方育（１９６６一），男，北京人，研究方向：胃肠、胰腺疾病的基础和临床研究。　Ｔｅｌ－１　３７０１　１　５６４８９　Ｅ－ｍａｉｌ：ｗａｎｇｙａｊｕｎ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ．ｃｎ　维普资讯 http://www.cqvip.com 方育，等．胃肠道间质瘤的临床病理特征及其与预　的关系　２．３　手术方式　来源于胃的２０例ＧＩＳＴ中．行胃楔　形切除术ｌ６例，近端胃大部切除术２例，远端胃大　素为：肿瘤大小（ｒ－＝Ｉ．２５６，１９＝０．０４１）、核有丝分裂像（ｒ＝　１．６８７，Ｐ＝０．０３２）和Ｋｉ６７增殖指数（ｒ＝１．４８ｌ，Ｐ＝０．０２４）。　３讨论　部切除术ｌ例，肿瘤活组织检查术ｌ例。来源于胃　外的ＧＩＳＴ中，行包括肿瘤在内的部分肠切除术９　研究报道，ＧＩＳＴ每年的发病率为０．６８／１０万和　１．４５／１０万ｌ２。，北京市２０００～２００４年２３家医院共报　道胃肠道间质来源肿瘤住院患者５０１例，其中确诊　例，肿瘤局部切除术４例，单纯活组织检查术ｌ例，　２例腹膜后来源的ＧＩＳＴ均行肿瘤切除术。手术方式　与术后复发或转移统计（表２）　衷２　３５例ＧＩＳＴ手术方式与术后复发或转移（　ＧＩＳＴ　２７４例Ｅ４］。ＧＩＳＴ可发生于任何年龄段．多见于　５０～７０岁，发病率在性别上差异无统计学意义。　ＧＩＳＴ瘤体主要由梭形和／或上皮样细胞构成。　注：ｌ例ＧＩＳＴ行格列卫新辅助治疗未列人本表　２．４　组织学表现梭形细胞型ＧＩＳＴ　３２例．上皮样　细胞型ＧＩＳＴ　２例，混合细胞型ＧＩＳＴ　２例：梭形细胞　ＧＩＳＴ的预后好于上皮样细胞型和混合细胞型（Ｐ＜　Ｏ．Ｏ１）。核分裂像０～５／５０ＨＰＦ　２５例，６～ｌ　０／５０ＨＰＦ　５　例．＞１０／５０ＨＰＦ　６例。肿瘤相关死亡率在核分裂像＞５／　５０ＨＰＦ时明显升高（Ｐ＜Ｏ．Ｏ１），核分裂像＞５／５０ＨＰＦ的　病例占全部复发死亡病例的８３％（５／６）；２５例肿瘤呈　浸润性生长，１１例有较完整包膜。肿瘤是否浸润生　长在单变量分析中对预后也产生影响（Ｐ＜０．０５）。　２．５免疫组织化学染色３３例ＣＤ１１７阳性，３ｌ例　ＣＤ３４阳性．２３例ＳＭＡ阳性，Ｄｅｓｍｉｎ、Ｖｉｍｅｎｔｉｎ和Ｓ—　ｌ００阳性表达分别为４例、７例和５例。２例Ｄｅｓｍｉｎ　阳性者复发（Ｐ＜Ｏ．０５）。ＣＤ１１７、ＣＤ３４与肿瘤预后无　明显关联（Ｐ＞０．０５）。Ｋｉ６７增殖指数＞５％的患者８例，　４例复发，预后较差（Ｐ＜Ｏ．００１）。　２．６随访　随访３２例，根治性手术术后ＣＲ　２３　例。术后复发或转移６例，平均（２１．５０￣３７．６６）个月　（２～９８个月）；复发或转移死亡４例，术后平均生存　（１１．７５￣５．１２）个月（７～ｌ９个月），ｌ例再次行根治性　手术切除后已生存ｌ３个月，无复发或转移；ｌ例未　行任何治疗，已带瘤存活９个月。２例肿瘤晚期，ｌ　例术后５个月死亡；ｌ例行格列卫新辅助治疗，二期　切除肿瘤，术后继续格列卫治疗，无复发证据，已存　活ｌ１个月。１例胃肠道多发ＧＩＳＴ，仅行肿瘤活组织　检查术，术后带瘤生存３４个月。　２．７　Ｃｏｘ比例风险模型多因素回归分析　将各变　量通过多因素分析，得出和预后有关的重要的独立因　以上皮样细胞为主的ＧＩＳＴ具有较低的有丝分裂率　和相对较好的预后＿５］。本研究结果虽然显示梭形细　胞型ＧＩＳＴ预后好于上皮样细胞型和混合细胞型．　但病例较少，尚需要大规模的临床研究验证。８５％～　９５％的ＧＩＳＴ表达ＫＩＴ蛋白（ＣＤ１１７）。和以往文献报　道一致Ｉ　，本研究未发现ＫＩＴ蛋白的表达与肿瘤的　起源、组织学形态以及生物学行为有关。本研究统　计，ＳＭＡ阳性比例明显高于国外文献报道Ｄ，６１．　Ｄｅｓｍｉｎ阳性与术后ＰＤ相关，但此结果是否具有意　义需要大规模临床研究来验证。　本研究显示，肿瘤体积≤１０　ｃｍ及核分裂相≤　５／５０　ＨＰＦ的病例，行肿瘤切除术全部取得ＣＲ。无术　后复发：肿瘤体积＞１０　ｃｍ或肿瘤体积＞６　ｃｍ但核分　裂像＞５／５０　ＨＰＦ的病例，即使行扩大范围的肿瘤切　除术．术后也几乎全部发生肿瘤复发或转移。本研　究６ｂ组中只有ｌ例取得ＣＲ，其治疗方式为格列卫　新辅助治疗结合手术及术后格列卫治疗。　本研究显示肿瘤体积、肿瘤细胞类型、核有丝　分裂像数目、肿瘤浸润生长、Ｋｉ６７阳性＞５％以及　Ｄｅｓｍｉｎ阳性（平滑肌分化）等因素与ＧＩＳＴ预后相　关；肿瘤体积、核有丝分裂相和Ｋｉ６７增殖指数是预　后的独立指标。Ｎｉｌｓｓｏｎ等　也总结出一个更为简单　的公式：危险评分＝肿瘤大小（ｃｍ）＋％Ｋｉ６７ｍａｘ。依据　评分的高低来判断ＧＩＳＴ的预后。危险评分＞７分，　６３％的ＧＩＳＴ复发或持续存在，４７％的患者最终死于　ＧＩＳＴ。危险评分≤７分，只有４％ＧＩＳＴ复发，少于ｌ％　的患者死于ＧＩｓＴ。　参　考　文　献　【１】Ｂｌａｙ　ｊＹ。Ｂｏｎｖａｌｏｔ　Ｓ，Ｃａｓａｌｉ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　ｍｅｅｔｉｎｇ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒｓ　．Ａｎｎ　Ｏｎｃｏｌ，　２００５．１６：５６６—５７８．　［２】Ｔｒａｎ　Ｔ，Ｄａｖｉｌａ　ＪＡ，Ｅ１一Ｓｅｒａｇ　ＨＢ．Ｔｈｅ　ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒｓ：ａｎ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　１＇４５８　ｃａｓｅｓ　ｆｏｒｍ１９９２　ｔｏ　２０００［Ｊ］．Ａｍ，Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏ／，２００５，１００（１）：１６２—１６８．　［３］Ｎｉｌｓｓｏｎ　Ｂ，Ｂｕｍｍｉｎｇ　Ｐ，Ｍｅｉｓ—Ｋｉｎｄｂｌｏｍ　ＪＭ，ｅｔ　ａ１．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　维普资讯 http://www.cqvip.com

中国现代普通外科进展ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒ：，Ｉ’｝ｌｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｏｕｒｓｅａｎｄ　，２００７年１２月　第１０卷第６期　ｌａｒ　ｇｅｎｅｔｉｃ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　１７　６５　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ【Ｊ】．／ｌｍＪ　Ｓｕｒｇ　Ｐａｔｈｏｌ，２００５，２９（１）：５２—６８．　ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｅｉｍａｔｉｎｉｂ　ｍｅｓｙｌａｔｅｅｒａ【Ｊ】．Ｃａｎｃｅｒ，２００５，１０３　（４）：８２１—８２９．　【６】Ｄ＇Ａｍａｔｏ　Ｇ，Ｓｔｅｉｎｅｒｔ　ＤＭ，ＭｃＡｕｌｉｆｆｅ　ＪＣ，ｅｔ　ａ１．Ｕｐｄａｔｅ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｂｉｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｍ【　２００５，１２（１）：４４—５６．　（收稿日期：２００７－０２－０７）　【４】叶颖江．北京市多中　Ｌ，ＧＩＳＴ￣Ｉ顾性调查分析．北京普通外科专业委　ｌ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｃｏｎｔｒｏｌ，　员会２００６年年会汇编【Ｃ】．２００６：８４—９２．　【５】Ｍｉｅｔｔｉｎｅｎ　Ｍ，Ｓｏｂｉｎ　ＬＨ，Ｌａｓｏｔａ　Ｊ．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒ８　ｏｆ　ｈｔｅ　ｓｔｏｍａｃｈ：ａ　ｃｌｉｎｉ。ｏｐａｔｈｏｌ０　ｃ，ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｃａｌ，ａｎｄ　ｍｏｌｅｃｕ—　雪鞫＿黼ｌ１１００９—９９０５（２００７）０６—０５５２—０１　　’冲击法在甲状腺功能亢进症术前准备中的临床应用　钟先荣’李金明’郭桂中２　广西医科大学第九附属医院　广西北海市人民医院普外科　（广西　北海５３６０００）　广西桂东卫校附属医院普外科（广西梧州　５３００１２）　甲状腺功能亢进症是一种常见病、多发病。甲状腺大部　３讨论　切除术是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法，但有一定　充分完善的术前准备是保证甲亢患者手术顺利和减少　风险性。充分而完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防　术后并发症的重要措施…。传统的甲亢术前准备时间一般需　术后并发症的重要环节。　１４～２１　ｄ。采用冲击法，术前准备时间平均为１Ｏ．５　ｄ，较传统方　１资料与方法　法有较大缩短。甲亢患者术前口服复方碘溶液．能抑制蛋白水　１．１　一般资料　２０ｏ２年５月￣２００６年１２月广西北海市人民医　解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺素释放，避免术　院和广西桂东卫校附属医院共收治甲亢患者３０６例，其中２４８　后甲状腺激素水平急剧变化；同时能使甲状腺体血流量减少，　例为原发性甲亢（Ｇｒｏｖｅｓ病），３８例为结节性甲状腺肿并甲亢　腺体缩小变硬，减少术中出血，便于手术切除。本研究采用的　（Ｍａａｒｉｎｅ—Ｌｅｈａｒ综合征），２Ｏ例为甲状腺瘤并甲亢（Ｈｕｍｍｅｒ　服碘方法，从５滴开始，又以５滴递增，１５滴后维持口服量，递增　病）。其中男９７例，女２０９例；年龄ｌ８～６５岁，平均３２．５岁。病程　量较传统方法大．而又没超出危险递增量．达到快速术前准　为４个月一５年，平均２年。未治疗者１８７例；内科治疗无效者ｌ１９　备目的，此期间需要严密监测。术前对心率＞９０次，ｍｉｎ的甲亢　例，其中并发有甲亢性心脏病者３１例。入院前均行Ｆ＇ｒ３和Ｆｒ４　患者加服普奈洛尔，控制儿茶酚胺增多引起的多汗、心悸、脉　检查．其中２项均升高者２４６例，仅ＦＦ３升高者３２例，Ｆｌ＇４升高者　搏增快等临床症状，达到缩短术前时间的目的。但普奈洛尔　２８例。服药前基础代谢率（ｂａｓａｌ　ｍｅｔａｂｏｌｉｃ　ｒａｔｅ，ＢＭＲ）２０％～　不能降低末梢血中甲状腺激素浓度．对突发的各种应激反应　１２０例．３０％～１４６例，＞５Ｏ％的４Ｏ例。　差。地塞米松能抑制血清中Ｔ４转为生物活性更高的Ｔ３，使血清　１．２术前用药　所有患者入院当天均给予复方碘溶液口服，　Ｔ　迅速下降；也能减少了甲状腺素的合成，降低血清中Ｔ４水平　开始每次５滴，每天３次，逐日增加，每次５滴，至ｌ５滴维持口服　ｌ２ｌ故甲亢患者术前给予地塞米松３—５　ｄ后，术前应用２０ｒａｇ地　量。心率＞９０次，ｍｉｎ的患者加服普奈洛尔２Ｏ～４０　ｍｇ／次，每天　塞米松便能较快的控制甲亢症状，降低ＢＭＲ，达到手术要求。　３　次。视心率快慢调整。服药至第６天，地塞米松２０　ｍｇ￣ＪＩｌ入　应用地塞米松应注意作为激素所产生的副作用，如应激性溃　５％葡萄糖溶液５０ｏ　ｒｒＩｌ中静脉滴入，每天１次，连续３　ｄ（即冲击　疡、水电解质紊乱等。８６例患者静脉滴入地塞米松后出现短　法）。患者ＢＭＲ降至±２０％范围之内，认为已达手术要求，次日　期四肢乏力、食欲下降、口苦等表现．与地塞米松引起血清电　即行手术治疗。ＢＭＲ在＋２Ｏ％～＋３５％范围的患者，停用地塞米　解质紊乱，血清钾排出过多，出现低钾血症有关，口服补钾可　松后继续口服普奈洛尔，４０　ｍｇ／次，每６　ｈ　１次，使患者ＢＭＲ　使其症状改善。术后１２例患者出现头痛、头晕，恶心，心率达　２　ｄ后达到手术要求。所有普奈洛尔药量＞２０　ｍｇ／次的患者　１００～１２０次，ｍｉｎ．这是甲亢的术后反应，而不是“甲危”，原因　术前３０　ａｒｉｎ口服普奈洛尔２０　ｍｇ，术后继续给予普奈洛尔，３　可能是患者机能代偿较好，对手术创伤表现为一过性轻度反　次，ｄ．０２　ｍｇ／次，２　ｄ后减量。　应，注意观察或对症处理即可。　２结果　３０６例甲亢患者经术前用药准备后均行甲状腺大部切除　参考文　献　术（甲状腺次全切除术）。术前准备时间为９～１３　ｄ，平均１Ｏ．５　ｄ。８６例患者在静脉滴入地塞米松后全身乏力（部分患者行走　【１】袁维森，张新安．甲状腺机能亢进术前准备方法的探讨　．河南医药信　时突然倒地或从病床上掉下），口服钾溶液后症状改善。所有　息，２０００，８（１２）　患者手术顺利，术后未出现窒息、呼吸困难、声嘶或呛咳、抽　【２】王庆兆，魏韬哲．现代甲状腺外科学【Ｍ】．郑州：河南医科大学出　搐及甲状腺危象（简称“甲危”）等并发症。１２例患者术后４８　ｈ　版社．１９９６：１３７—１３８．　内出现头痛、头晕，恶心，心率达１００－１２０次，ｍｉｎ。　（收稿日期：２００７—０３—１６）