第一节健康社会决定因素概述
一、健康社会决定因素的概念
在传统健康观的影响下，人们往往认为，疾病是由生物的或理化的病因引起的，从这些病因人手可以防治疾病，恢复健康，解决健康问题主要是医生、护士、医院、卫生部门的事情。随着生物医学模式向生物一心理社会医学模式的转变，在医学实践、医学科学研究、医学教育和卫生服务中，人们逐渐认识到社会因素对于人类健康的重要影响。
人类社会的疾病谱和死因谱正在发生着改变，很多疾病的产生和发展除了受到生物因素的影响，还更多地受到环境因素、个体生活方式和行为因素、心理因素等影响。特别是心脑血管病、恶性肿瘤、意外事故死亡等增多，各种社会病的出现，使得人们认识到必须重视产生疾病和死亡的社会环境原因。人们对健康的认识更加全面，健康并不仅是身体上没有疾病，还包括心理和社会功能的完好。健康与疾病被视为一个连续的动态过程。在现代工业社会，由于生活节奏加快和生存压力增大，个体出现亚健康和亚临床状态的比例大幅度增加，个体身心疾病所产生的原因往往产生于复杂的社会环境。人们的健康水平取决于他们所生活的社会环境，因此，解决健康问题也要从社会环境因素人手。
这个对健康产生决定影响的社会环境是由个体所处社会地位和所能支配的社会资源决定的。在一个社会中，权贵阶层拥有财富或者社会地位，占据丰富的优势社会资源，他们所处的社会环境对于个体健康具有积极影响；而劳苦大众常年生活在资源匾乏境地，他们的营养状况、居住环境、工作条件和心理环境往往比较差。由社会地位和资源分配不公平带来的健康不公平是影响社会健康状况的最根本原因。这是因为：首先，弱势人群的健康状况影响到整个社会的健康水平。只有弱势人群的健康状况得到改善，才能从根本上解决健康问题。国际经验证明，一些经济发达国家在平均预期寿命等健康指标上并没有处于领先位置，而这些国家的社会不公平程度相对较高。那些贫富差距小的国家期望寿命最高。其次，社会结构影响了先进医学科学技术对国民健康水平的提高程度。社会不公平造成弱势人群无法分享科技进步的成果，缺乏基本的卫生资源是造成他们患病率和死亡率高的直
接原因。例如，使用蚊帐已经被证明是预防疟疾的有效手段，但在疟疾流行的非洲，贫困家庭的儿童仍然很难得到蚊帐。同样，孕产妇产前保健是降低孕产妇死亡率和新生儿死亡率的重要手段之一，但在贫困国家和地区，产前检查等服务的覆盖率仍然比较低。
因此，世界卫生组织“健康社会决定因素，, ( social determinants of health , sDH ）作了如下界定：在那些直接导致疾病的因素之外，由人们的社会地位和所拥有资源所决定的生活和工作的环境及其他对健康产生影响的因素。健康社会决定因素被认为是决定人们健康和疾病的根本原因，它包括了人们从出生、成长、生活、工作到衰老的全部社会环境特征，例如收人、教育、饮水和卫生设施、居住条件、社会区隔等，它也反映了人们在社会结构中的阶层、权力和财富的不同地位。在世界卫生组织健康社会决定因素的概念中，其核心价值理念是健康公平。
二、健康社会决定因素理论的发展历程
（一）1948 年：世界卫生组织章程提及社会因素
健康社会决定因素理论在全球卫生发展中经历了一个长期过程。在人类繁衍和社会发展史上，曾经饱受鼠疫、霍乱、天花、伤寒等烈性传染病的磨难。早在式、社会经济条件等与健康之间存在密切关系。德国细胞病理学家魏尔啸（
19 世纪，欧洲第
Virchow ）提
一次卫生革命和现代公共卫生运动的阶段性胜利，使得人们开始意识到生活环境、生活方出，解决健康问题要在改善医疗保健的同时，改善人们的社会环境。此外，一些流行病学研究也证实，大部分传染病的死亡率得到控制，并不仅仅是由于医疗技术的发展，而是得益于人群居住环境和营养条件的改善。
在1948 年世界卫生组织成立之初制定的组织宪章中，健康被定义为：不仅仅是没有疾病或虚弱，而是一种身体、心理和社会的完好状态。从这个全面的健康定义可以看出，世界卫生组织希望在促进有效的医疗保健技术发展的同时，致力于寻找健康问题的社会根源。换言之，生物医学技术与社会因素两个方面相辅相成，共同实现健康目标。同时，世界卫生组织还明确指出，健康是一项基本人权，不因种族、宗教、政治信仰、经济或者社会情境不同而有差异。这体现了健康社会决定因素的核心价值理念。
（二）20 世纪50 年代：强调技术和疾病的专业化
世界卫生组织宪章有力促进了健康社会决定因素模型的发展，然而，第二次世界大战后的世界政治格局及生物医学技术的发展等因素使得该理论难以付诸实践。一是新的抗生素、疫苗和一系列重要药品的研发，使人们坚信科技已经找到了解决全球健康问题的答案。现代制药工业随之得到繁荣发展，成为一股能够影响世界和国家卫生政策的政治势力。二是苏美之间政治对抗格局持续，美国在世界卫生组织中占据主导地位，以美国为首的国际社会普遍漠视在发展中国家由于社会环境因素所造成的不良健康结局。例如，在
20 世纪
50 一60 年代，许多原殖民地国家独立并且建立他们自己的卫生体系，但受到本国政府和国际组织的卫生政策影响，这些国家的卫生体系依然强调以城镇为基础的医院医疗服务，那些生活在农村和城市贫民窟中的平民百姓的卫生服务可及性非常差。
在这一时期，国际公共卫生的特点是针对专门疾病，例如疟疾、天花、结核病和雅司病等，采取以医疗技术为导向、以医院为中心的从上至下的垂直项目干预。这种方法被认
为是非常有效的，但在本质上忽略了社会因素对疾病的作用，健康社会决定因素的观点在国际公共卫生领域被边缘化。世界卫生组织与联合国儿童基金会联合开展的消灭麻疹项目充分暴露了这一策略的弱点。麻疹运动开始于20 世纪50 年代中期，采取喷洒大量杀虫剂消灭蚊子的方法控制疾病传播，这种单纯依靠技术的干预方式未考虑其他因素，这项运动花费巨大，最终以失败而告终。
（三）20 世纪60 年代和70 年代早期：社区运动兴起
第二次世界大战之后的十年中，尽管生物技术飞速发展，发展中国家的人民健康状况仍远远落后于发达国家。在认识到技术不能够满足贫困人口的需要的时候，人们开始重新对健康的社会决定因素产生兴趣。
20 世纪60 年代到70 年代早期，许多国家的医疗工作者和社区组织者参加了倡导以社区为基础的健康计划（community based health programme , CBHP ) 术的重要性和对专业人员的依赖。这个政策的核心是健康教育和疾病预防。
许多国家开始探寻以社区为基础的预防保健服务模式。我国的“赤脚医生”便是一个典型的例子。这些赤脚医生接受过一些基础的医疗技术培训，他们生活在社区中，以提供预防保健服务为主，并且广泛采取中西医结合的治疗方式，服务于他们所生活的社区。赤脚医生制度被世界卫生组织推举为发展中国家实施初级卫生保健的典范。这种以社区为基础的方式在孟加拉国、哥斯达黎加、危地马拉、印度、墨西哥、尼加拉瓜、菲律宾、南非和其他国家也迅速发展起来。
1975 年世界卫生组织和联合国儿童基金会共同发表了《要的经验》，报告承认了疾病技术干预的缺点―
满足发展中国家基本卫生需
它过于依赖技术而忽视了社会力量，并
和初级卫生保健
，它强调平民参
与和社区在决策中的作用，与经济、社会、政治环境紧密联系。这样就降低了高端治疗技
强调了社会因素的重要性，例如，贫穷、住房、教育问题都是发展中国家患病率高的根源。
（四）20 世纪70 年代末和80 年代：《阿拉木图宣言》生保健会议，会议发表了《
阿拉木图宣言》
1978 年9 月，世界卫生组织与联合国儿童基金会在阿拉木图共同召开了国际初级卫
，宣布了2000 年人人享有卫生保健的目标。
大会清晰地阐述该模式的意义，“简而言之是综合卫生政策的需要，不仅提供卫生服务，也重视社会、经济和政策对健康的影响”。这是现代公共卫生史上具有里程碑意义的事件。但在20 世纪70 年代和80 年代，初级卫生保健受到经济危机和财政保守主义的结构调整的消极影响而最终被搁置。取而代之的是有选择性的初级卫生保健，即仅仅考虑到成本收益、采取小范围干预措施来解决国家主要的疾病问题，使用最经济的方法降低一个国家或地区死亡率和患病率。该模式特别强调妇女和儿童健康，取得了孕产妇死亡率和儿童死亡率降低等一些成果，但它仅仅是对卫生政策进行局部改良，并没有推动社会公正和卫生体系的全面发展。因此，阿拉木图宣言所确立的目标并没有在全世界范围内得到有效执行。
从20 世纪80 年代中期开始，健康社会决定因素思想在健康促进领域也开始展现。世界卫生组织、加拿大公共卫生委员会和加拿大健康福利部共同发起的第一届国际健康促进大会于1986 年11月在握太华召开，会议公布了《
渥太华宪章》
，列出了八个健康的
关键决定因素：安全、社会保障、教育、食品安全、收人、生态环境、可持续的资源、社
由
会公正。会议认为健康目标的取得不能靠卫生部门单独完成，需要各政府部门、非政府组织、志愿组织和私人团体的共同努力。
越来越多的国家把健康公平和健康社会决定因素作为一个直接而重要的政策关注点，尤其是在欧洲。这说明了社会不平等间题的恶化，而现有的社会卫生政策并不能够减少社会群体之间的健康差距。
（五）21 世纪的新进展：世界卫生组织健康社会决定因素委员会的成立进人21 世纪，健康问题受到了前所未有的重视。年发展目标，, ( millennium development goals , M
2000 年9 月，联合国大会提出“千〕三s ）被159 个国家采纳。其
中，降低儿童死亡率、改善孕产妇健康和对抗艾滋病、疟疾及其他疾病等三项目标与健康直接相关；其余五项目标与健康间接相关，分别是：消除贫困和饥饿，普及初等教育，性别平等和提高妇女权益，保护环境资源可持续发展和建立全球发展的合作关系。这些目标的实现将有助于改善全球人口的健康状况。千年发展目标的提出说明全球健康是一个综合性目标，需要其他社会环境的改善才可以达成。同时，没有健康方面的进步，其他社会目标也无法实现。
2003 年，世界卫生组织成立了宏观经济与卫生委员会，是投资发展。
2003 年，著名医学杂志《柳叶刀》发表了世界卫生组织前总干事李钟郁博士的文章：“促进医疗保健可及性是实现公平的极其重要的部分，《
阿拉木图宣言》
所确定的人人
享有卫生保健的目标是正确的。初级卫生保健的基本原则是：平等可及、社区参与、改善健康、多方努力。”世界卫生组织对于从健康社会决定因素方面采取行动，推动健康公平的态度明朗化。
2 005 年，在李钟郁博士的提议下，世界卫生组织成立了一个专门的委员会一一健康社会决定因素委员会（Commission on Social Detertninants of Health , CSDH
）。该
委员会组织了一批具有丰富实际工作经验的专家，在促进健康公平方面采取了一系列行动措施，包括：在全球范围内搜集证据支持各个国家决策、建立全球知识网络、推动国家行动和国际合作等。2 。。8 年，世界卫生组织宣布健康社会决定因素委员会圆满完成任务，并发布最终报告《
用一代人时间弥合差距》
。
提出宏观经济发展和卫生的关
系，其核心思想是社会总体发展和减少贫困。健康投资成为其中心策略之一，投资健康就
三、健康社会决定因素理论对社会医学的意义
社会医学研究社会因素与健康及疾病之间关系，随着积极健康观的确立和现代医学模式的转变，社会因素影响健康的理念越来越得到人们的承认。国内外的经验事实说明，社会因素对于健康的影响往往不仅仅是单一作用，而是长期的、累积的、相互交叉的。健康社会决定因素的政策理念的提出和推广对于社会医学的学科发展具有重要意义。
1 ．从健
康社会决定因素的模型和行动框架来看，社会因素包含了人们日常生活的环境因素（如住房、交通、教育、食品、环境等）和社会结构因素（如社会分层、社会政治、经济和文化背景等），不同因素之间不是孤立的，必须采取连贯一致的行动，找出根源问题以促进健康发展。这强化了从社会因素分析健康与疾病关系的社会医学学科视角。
2 ．健康社会决定因素的核心理念提示，健康差距是引起人群健康问题的重要原因。社会医学将围绕由于社会资源分配不公导致健康不平等问题，研究健康不平等的社会归因和如何消除社会因素的不平等、促进健康水平的提高，并收集证据，评估针对社会决定因素所采取的政策措施在降低健康不平等方面的作用。
3 ．由于社会因素的复杂性和从社会因素方面采取的干预措施对于健康影响的长期性，在测量方面具有一定难度，传统卫生领域的理论和方法需要与其他学科更加紧密地结合。社会医学本身是介于医学与社会学之间发展起来的交叉学科，在未来的发展中更加需要吸收社会学、经济学、政治学、社会保障等多门学科的新的方法，才能更好地测量社会因素对于健康的影响，评估社会干预的效果。
第二节健康社会决定因素的模型与内容
一、健康社会决定因素的经典模型
学者们对社会因素如何影响健康进行研究，并提出了一些理论模型。其中，达尔格伦( Dahlgren ）和怀特海德（Whitehead ）在1991 年建立了健康社会影响因素的分层模型（图3 一1 ) ，被认为是一个经典模型。该模型由内向外分别代表影响个体健康的主要因素，以及这些因素背后的诱因。第一层代表不同的个体。第二层代表个体行为和生活方式可能对健康带来不同影响，如人们可以选择抽烟或者不抽烟。第三层代表社会和社区影响，社会支持可能对个体健康带来有利影响，也可能带来不利影响。第四层代表社会结构性因素，如住房、工作环境卫生、保健服务、水和卫生设施等。第五层代表宏观社会经济、文化和环境。处于内环的因素都受到外层因素的影响。
图3 一1 健康社会决定因素模型
还有一些学者也提出了相似观点。塔洛夫（Tarlov ）是最早系统研究健康社会决定因
Brunner ）、马
素的学者之一，他将影响健康的因素分为四类：基因和生物部分、医疗保健、个人健康行为和所处社会环境的特征，其中，社会环境特征占据主导地位。布伦纳（
蒙特（Marmot ）和威尔金森（Wilkinson ）提出T 生活周期多重影响理论（multiple influ - ences across the life Course ) ，解释了在人的不同生命周期，社会结构、物质因素、社会心理、社会环境、工作等因素作用于人的健康的机制。
二、健康社会决定因素模型的内容
（一）年龄、性别和遗传因素
年龄、性别和遗传因素对于个体健康状况具有重要影响。年龄的重要性以及不同疾病对于不同年龄组人群的影响显而易见。男性和女性由于体质的生物学差异，在一些疾病上也呈现出不同的患病情况，如乳腺癌、前列腺癌、心血管疾病等。但值得重视的是，在许多国家，由于性别歧视而影响到了女性的健康状况。虽然在过去的一个世纪里，女性地位直线提升，但各个国家女性健康状况的改善程度仍然参差不齐，面临众多挑战。孕产妇的死亡率和相关疾病的发病率依然非常高，生殖健康服务水平在国家、地区之间的差距非常大。在一些国家，重男轻女的观念导致人们进行性别选择性堕胎，社会忽视女孩的营养状况和健康状况，她们受教育的机会、工作的机会都相对较少，一些女性可以获得的工作机会往往是没有经济保障的工作，收人水平也较低。这些因素导致女性在健康问题上处于劣势的地位。
基因遗传在很大程度上决定了个体可能会患哪些疾病，以及人群的整体健康状况。随着人类基因组项目的进展，将会越来越深入地了解到基因是如何影响人类健康状况的。
（二）个体生活方式
吸烟、酗酒、不良饮食、缺乏锻炼、高危性行为等个人不良生活方式会增加患病的风险。有些生活方式是个体可以选择的，如吸烟；而有些是由更深层次的社会结构决定，个体不可以选择，如贫困人群的饮食结构。在如今经济全球化飞速发展的时代背景下，全球面临营养失衡的双重负担―
营养不良和营养过度。全球儿童和成人营养不良的比率呈下降
态势，然而这种下降趋势缓慢，绝对数字仍然较高，并且在非洲营养不良的人口还有所增加。同时，超重和肥胖症患者人数显著上升。一些经济发达国家，例如，美国的肥胖人口约占30 % ，肥胖症消耗了大量的社会资源，在为普遍。
从疾病负担的高危因素（表（三）社会支持网络
每个人自从出生之后就处于各种社会关系中。
我国社会学家费孝通先生以“差序格局”
对乡土中国的社会关系作出了形象的描述，每个人、每个家庭都以自己的地位作为中心，周围划出一个圈子，像石子一般投人水中，和别人的关系就像水波纹一样，一圈圈推出去，越推越远，也越推越薄。圈子的大小由中心的势力大小而决定。这种社会关系对个人健康产生重要影响。特别是家庭作为与个人关系最为密切的首属社会关系，对个人健康行为和
3 一1 ）可以看出，吸烟、缺乏运动、高危性行为、酗酒
都是排名前10 位的健康危险因素，说明了生活方式对健康状况的重要性。
2000 年有超过n 。亿美元的卫生保健费
用支出与肥胖症有关。在世界范围内的肥胖问题是一种社会现象，发达国家的超重现象更
健康结局意义重大。例如，美国的一项研究显示，在控制了其他因素之后，单身男性死亡率比已婚男性高60 ％。对于结核病患者的调查显示，患者的家庭成员对其服药依从性具有显著影响。
个体从社会网络（social network ）获得的物质和情感帮助称为社会支持（social sup Port ）。一般可分为三类：①
工具性支持，指提供可见的帮助和行动；②
信息性支持，指单纯提供信息。
Coleman ）的界定，社
评价性支持，
指提供反馈和行动意见，供决策者参考；③
社会资本（social caPitaD 是另一个相关概念。按照科尔曼（
会资本是指个人所拥有的社会关系成为一种社会资源而被个体所用。个人的社会网络的范围、信任程度、互惠程度等是测量社会资本的维度。社会资本对个体健康的影响通过三种渠道：首先，社会资本影响个人获取健康信息和行为规范；其次，社会资本可以影响个人对卫生服务的利用；再次，社会资本通过情感支持，影响人的心理健康，从而影响躯体健康。社会关系网络越庞大，人们从中获取的社会资本越多，从而更有可能获得身心健康。肯尼迪（Kennedy ）和卡瓦奇（Kawachi ）进行了一项研究，他们发现社会资本和收人差距存在线性关系，而社会资本与死亡率之间存在密切关系，因此，他们认为收人差距是通过社会资本这一变量来影响健康。当人们感觉到自己与其他人是平等的时候，更有可能参与各项社会交往活动，社会交往对于消除社会隔离（
social isolation
）非常重要。人们
在感受到社会隔离的状况下生存更容易产生健康问题。近年来，社会网络研究在社会学和经济学中非常热门，在劳动力市场、教育、企业管理等领域都得到广泛应用。例如，伯特（B 盯O 通过对求职行为的一项经典研究提出了结构洞理论，认为人在社会关系网络中的特殊位置和网络的异质性程度将影响人的社会资本。但是，令人遗憾的是，在健康与社会资本方面的研究仍略显不足，缺少具有影响力的实证研究。
（四）社会经济地位
所有社会都存在社会分层（social stratification ) 社会层级。社会经济地位（Socioeconomic , tatus , sES
，不同个体和群体处在不同的）是指个体或群体在社会中所
Duncan ）提
处的位置，通常可以使用一系列的指标进行测量。例如，美国社会学家邓肯（育和职业三个指标来测量社会经济地位。
1 ．收人直接影响到人们的社会生活境况，
出用社会经济指数（socioecono 而c index ）来计算社会经济地位。通常使用收人、教
对他们的健康水平造成影响大量研究显示，
收人与健康存在直接关系。例如，美国一项研究显示，美国白人的收人水平与死亡率之间存在梯度关系，随着收人的上升，死亡率呈下降趋势。年收人最低的群体比年收人最高的群体的死亡率几乎要高出
1 倍。一些以国家为单位的数据也显示了同样结果。海尔斯
( Hales ）等人研究了不同国家婴儿死亡率与人均国民生产总值、收人差距的关系，发现随着收人增加，婴儿死亡率会不断下降，特别是对于低收人水平国家，这种下降的趋势更加明显，当收人增加到一定程度的时候，婴儿死亡率停止了下降。但无论收人水平如何变化，收人差距低的国家比收人差距高的国家的婴儿死亡率要低。这说明对于发展中国家，通过提高收人水平来降低死亡率的作用更大。当一个国家的收人达到一定的发展水平，缩小收人差距比提高平均收人对于提高健康水平更加重要。此外，在联合国开发计划署( united Nations Development Programme , UNDP 以看到更多的不同国家之间收人与健康相关的证据。
2 ．教育水平的提高有助于缩小健康水平的差异首先，教育可以让人们了解到健康保健和健康行为的知识，教育程度越高的人越倾向于采用健康的生活方式。其次，受教育程度较高有助于人们掌握更多技能，获得更好的工作，提高收人水平和社会地位，而这些因素都有利于健康。受教育程度越高的人往往越容易获得健康，也更长寿。在发展中国家，母亲的受教育程度与儿童健康状况有明显相关关系，因此，改善女性的教育状况，让她们获得更多的受教育机会是非常有意义的。3 ．职业地位对健康产生影响马蒙特（
Marmot ）爵士曾经做了一项里程碑式的研究，他通
17
过对英国政府公务员的调查，对个人的职业状况与健康之间的关系进行了实证研究。对000 多名男性公务员的死亡率进行了调查，发现不同职业阶层的公务员的死亡率具有差异（表3-2 ）。其中，高级行政官员、专业人员／主管人员、职员和其他人员的全死因死亡率分别是4.73‰、8.00‰、11.67‰和15.64‰，死亡率存在从高阶层到低阶层的社会梯度现象。也就是说，随着职务升高，死亡率呈下降趋势。
（五）其他社会结构因素
除了社会经济地位之外，还有一些社会结构性因素影响着个体行为的方向，进而对健康产生影响。
1 ．工作环境在西方国家，由于雇主对员工的雇佣关系受到法律约束，员工的工作条件基本能够得到保障。然而，在很多发展中国家，雇佣关系普遍没有合同保证，在劳动力市场上存在大量的非正式雇佣关系，
劳动者的合法权益缺乏保护。一旦经济形势发生变化，
产业结构快速调整，失业率的增长和随之产生的雇佣关系的动荡会影响到大批普通劳动者的生存状况，给失业者及家庭带来的不仅是物质资源的匾乏，同时也产生巨大的社会心理
）发布的《人类发展报告》
上，可
压力，影响到他们的健康状况。此外，尽管每个国家都制定了限制工作条件的最低标准，但是仍然有大量工人在没有劳动保护措施的情况下工作。工作环境中存在包括物理的、化学的、环境的、生物的和社会心理等方面的风险因素，都会对他们的健康产生影响。
资料来源MG Marmot,MJ Shipley,G Rose.Inequalities in Death-Specific Explanations of a General Pattern.Lancet,1984 , 83 : 1004
2 ．城市化伴随工业化的进程，大量农村人口涌人城市，使得城市化进程迅猛发展。
城市化给很多发展中国家带来了一系列社会问题，影响到生活在其中的人群健康，特别是对弱势人群的健康状况带来消极影响。城市飞速发展，人口急剧增加，但硬件设施和基本服务不能及时跟上，导致在城市中的贫民窟、城中村等数量激增。这些地区的自然的、社会的和经济的环境很差，居民的患病率要显著高于其他地区。同时，随着城市化和大量农村人口向城市迁移，城市原有的卫生系统和医疗保障系统尚无法覆盖到这部分人口，很多人无法享用清洁的水和基本的卫生设施，也没有办法公平地享有医疗保健服务。
3 ．卫生保健服务提高卫生保健服务质量和可及性，对于提高人群健康水平具有直接影响。特别是对于尚未实现人人享有基本卫生保健的一些发展中国家，
完善卫生服务体系、
扩大卫生服务供给量对于提高健康水平的意义格外重大。但在很多国家，卫生保健体系仍然比较薄弱，在对富人和穷人的供给、获得和使用上仍然有着非常大的差距，公平性较差。卫生保健应当是一个普及性服务，享有基本卫生保健是每一个公民的权利。对于发展中国家，当地是否拥有足够数量的基层卫生服务者是一个关键点。而目前基层卫生人力资源不足和人才流失是另一个突出问题，影响了居民获取卫生保健服务。对于发达国家，尽管能否享有卫生保健服务是影响健康的至关重要的一个因素，但这并不是造成健康差异的唯一
原因。例如，美国每年花在每个人身上的医疗费用比世界上任何一个国家都要多，但是它在平均期望寿命和婴儿死亡率等指标上却比大部分发达国家要低。近年来，从卫生系统寻找提高健康水平的传统途径受到越来越多的质疑，人们意识到，尽管通过卫生保健让有需要的人能够获得治疗是控制疾病、获得健康的一个重要因素，但是人们所生活的环境是带来疾病负担的更重要原因。随着疾病谱和死因谱的变化，慢性非传染性疾病逐渐替代传染病成为影响人群健康的主要疾病，对疾病的预防和控制需要关注更广泛的社会决定因素。
（六）宏观社会经济、文化和环境
每个人都在特定的国家和民族的政治、经济和文化背景之下生活，个体的健康必然受到宏观社会因素的影响。
1 ．政治政治因素能够影响一个国家或地区的社会资源的分配，决定不同群体的权利地位关系，对健康不平等状况产生重要影响。在不同的政治背景下，由于政府采取不同的政治取向，卫生政策随之变化，也影响了健康结果。健康社会决定因素的政策理念在英国得到执行的历史就是一个很好的例证。
198 。年《布莱克报告》在英国发表，该报告发
布莱克报告》
还提出了一系列改进健康公
现医疗保健服务的覆盖率提高并没有消除不同社会阶层之间的死亡率差异，并指出不同阶层的健康水平差异主要根源于社会不平等。《
平性的政策建议，但是，当时的撒切尔政府对这份在国际社会引起广泛关注的报告无动于衷。直到1997 年新工党取代保守党执政之后，健康不平等的话题才重新被提起，掀起了以《艾奇逊报告》为代表的一系列围绕健康社会决定因素的研究和政治改革举措，这使得英国在处理健康社会决定因素、减少健康不平等方面一直走在世界前列。
2 ．文化、价值观与社会规范文化是指一个社会及其成员所特有的物质文明和精神文明的总和。价值观是指社会成员所共同持有的对于对错和好坏的观点。社会规范是指对人们行为进行管理的习惯性规则。此三者都是在一个社会或群体的长期发展过程中逐渐形成的，是约定俗成的，对于人们行为产生潜在的影响。不同社会和群体具有不一样的文化和价值观，对健康也会产生不一样的影响。例如，在某些农村地区，如果家庭成员同时患病，为保证家庭收人，倾向于让劳动能力强的男性成员先去就医；而在另一些地区，同样情况下年老妇女优先于青年男子获得就医机会，这是因为在当地文化中保护弱者的价值观更受到推崇。
3 ．环境全球气候变化对全球人口的健康带来了巨大挑战，这些健康风险包括温室效应、疾病传染模式的变化、食品和淡水供应的影响、生态系统的衰竭和物质生活资料的匾乏。气候变化能增加全球热浪、洪水、干早等自然灾害的发生频率。科学家预测，如果按照现在人造温室气体排放量增长的水平计算，
在21 世纪末期全球温度与19 世纪中期相比
2080年增加210万一670万。控制
将上升1.1 一6.4℃。气候变化对生活在热带和亚热带地区的人们的不利影响更为严重。在非洲有11 亿人口患有疟疾，由于天气变化将造成到
疟疾消耗了非洲国家的大量资金，疟疾的流行将加剧贫困，也不利于联合国千年发展目标的实现。由于全球变暖还将导致饮用水和食品短缺。此外，气候变化对健康的影响还有：由于洪水导致经水传播的传染性疾病蔓延，高温天气导致老年人和儿童的死亡率上升。
第三节健康社会决定因素的行动框架与国际经验
一、健康社会决定因素的行动框架
2 008 年，世界卫生组织社会决定因素委员会在其最终报告中提出了健康社会决定因素的行动框架（图3 一2 ) ，对各种健康社会决定因素进行整合，并讨论如何利用健康社会决定因素的理论解决全球健康问题。该框架将影响健康的社会决定因素分为日常生活环境( daily living Conditions
）和社会结构性因素（social structural drivers
）。
资料来源：世界卫生组织健康社会决定因素委员会《用一代人时间弥合差距》，2008
1 ．日常生活环境指人们出生、成长、生活、工作以及衰老的环境，包括物质环境、社会支持、社会心理因素、行为因素和生物学因素，卫生服务体系独立于上述因素之外，但同样也是日常生活环境的组成部分之一。
2 ．社会结构性因素指决定日常生活环境的社会结构性因素，它体现了权力、财富和资源的不同分配方式。个体层面的社会结构性因素包括社会地位、教育、职业、收人、性别、种族和民族。宏观社会层面的社会结构性因素是指社会政治经济环境，包括政治治理、社会政策和文化、社会规范与价值观三个方面。个体层面与宏观社会层面的社会因素互相影响，密切联系。
在以上两大类社会因素的内部，不同社会因素之间存在交互作用，可能互为因果，对健康产生影响。这个行动框架分析社会决定因素影响健康和健康公平的路径是：社会结构性因素决定着人们的日常生活环境，而国家和政府所采取的不同的社会资源分配制度（包括卫生体系和其他社会福利制度）可以影响社会结构性因素和日常生活环境。
依据该行动框架，世界卫生组织建议各个国家从以下三方面采取行动：第一，改善人们的日常生活环境。世界卫生组织特别提出需要改善女童和妇女的生活环境和儿童的出生环境，重视儿童幼儿期的成长和教育，改善生活和工作环境，关注老年人生活健康。第二，在全球、国家和社区不同层面特别关注形成日常生活环境的社会结构性因素，解决权力、财富和社会资源分配不公平的问题。第三，注重测量和收集证据，评枯行动的效果，不断充实健康社会决定因素领域的知识基础，并通过宣传教育，提高公众对健康社会决定因素的认识。
二、健康社会决定因素行动的国际经验
在健康社会决定因素委员会的阶段报告和最终报告《
用一代人时间弥合差距》
中，
来自世界各国的委员会专家提供了不同国家在采取健康社会决定因素进行健康干预行动方面的成功经验，以下是从报告中摘录的一些具有代表性的国际经验。
（一）改善人们的日常生活环境
1 ．关注儿童早期发展，实现起点公平儿童早期发展（时期，并会影响到一生的健康状况。早期经历影响精神健康、身体健康和社会经济地位流动，以及在况。
在印度正在开展的儿童综合发展服务（
integrated child development services ,
3000 万儿童参与其中。项目服务内
5 岁
ICDS ) 是全世界最大的儿童发展和营养项目之一，有
early child development
）
是指从胎儿到8 岁这段时期内儿童的发展，研究表明，这一时期的发展是儿童成长的关键
10 一20 岁期间在学校的表现、被社会
30 ? 40 岁期间的
50 岁之后慢性病的发生和老年健康状
接纳或者排斥、早期犯罪行为、青少年行为过失和向成人的成功转变，
容包括改善孕妇、哺乳期母亲和青春期女孩的饮食结构，以及儿童保健、学前教育、菲律宾、老挝等国也都有类似的健康项目，促进照顾一些偏远农村地区、弱势人群的儿童早期发展。
世界卫生组织还将儿童早期发展的内容加人到儿童疾病综合管理项目（managernent of childhood illness , IMCI ）中，通过一个称为“发展照顾，devel -
叩ment ）的项目倡导父母和儿童看护者重视与儿童的交流和玩耍。
以下儿童的成长监测、营养不良儿童的辅食喂养、儿童免疫的援助和急救卫生保健。古巴、
i ntegrated , ( care for
2 ．推动宜居城乡建设，促进健康水平提高世界卫生组织提倡在城市管理和规划中将健康和卫生公平作为核心，合理规划城市发展，保护自然环境。同时，通过持续投资农村发展，促进城乡之间卫生公平，解决农村贫困、农民失地和流离失所等问题。
位于英格兰南部的托基市沃特康姆社区是一个贫民区，社区中的半数居民靠领救济金生活，有45 ％的5 岁以下儿童生活在单亲家庭。政府对这个地区实施了一项房屋改善项目，包括中央供暖、通风、重新布线、绝缘并重铺地面，其目的是为人们提供更好的居住条件。一年后的项目评估显示，居民认为他们的健康和福利得到改善，并且改善了家庭关系，自身责任感和自尊也得到提高。与对照组相比，非哮喘的肺部疾病和合并哮喘的症状评分都明显降低。
印度的城市中有大量的贫民窟，政府针对这些地区开展贫民窟改造项目，旨在为城市
贫民提供必要的生活条件，使之生活得更加有尊严。该项目成本只有每户妇女能够通过工作获得报酬。
500 美元。这些
在贫民窟的投资，使得水源性疾病发病率下降，贫民健康水平得到改善，儿童开始去上学，
泰国政府自1983 年以来，大力发展农村卫生服务，对农村地区医院的预算投入已经大于城市地区的医院。此外，政府还实施了综合的公共保健方案，包括疾病预防、疾病控制和健康促进。政府资助学生学习公共卫生专业，在毕业后被强制性要求到农村服务一段时间。
3 ．提供平等就业机会，改善工作环境将提供公平就业机会和改善工作环境作为国家的核心发展政策，不仅有助于经济稳定发展，也有助于提高健康公平性。加拿大魁北克省由工会作出“同工同酬”的承诺，并在工会推动下，政府通过了保证劳动薪酬公平性的法律。根据法律规定，所有企业必须制订公平的薪酬方案。这一措施部分改变了以往妇女与男性同等工作、报酬只能是男性的作压力作为其工作优先领域之一，
70 ％的状况。
2004 年该委员会引人了工作压力的管理标准。
这个标准
工作压力过大是很多国家的劳动者所面临的普遍问题。英国的健康与安全委员会将工的核心是消除带来职业紧张的因素，如控制、人际关系、变革等。经过三年的努力，健康与安全委员会已经将这个标准推广到约这一标准效果很好。
4 ．建立全面社会保障制度，提高社会保障水平为了保障居民生活水平，需要建立和加强全面社会保障体系，特别是对于一些弱势人群，包括老年人、残疾人、妇女、儿童、失业人口、贫困人口等，需要有相应的社会保障制度支持他们度过人生可能的艰难阶段。在玻利维亚，有59 ％的老年人在平均每天生活费用不到老保险制度实施以后，所有超过
1 美元的状况下生活。在社会养
217 美元的
65 岁的玻利维亚公民每年可以从银行领取约
1000 家工作场所。目前初步定性研究的结果显示，
养老金。这笔钱对于受益的老年人非常重要，他们用这笔资金支付生活开销或医疗服务，此外，老年人也可以选择用这些钱来投资，或者支援家里的下一代。这项政策不仅具有经济效益，更具有社会价值，有助于提高老年人在家庭中的地位。
儿童是容易处于贫困的另一弱势群体。英国自
1997 年开始实施全国性的消除儿童贫
困的政策，主要包括四个方面：对有儿童的家庭给予经济支援，提供就业机会和支持，通过经济补助和改善居住条件来解决物质匾乏，投资公共服务。通过这一政策，生活在贫困中的儿童的比例大幅度减少。
5 ．进行医疗卫生体制改革，实现人人享有初级卫生保健包括中国在内的很多国家都在进行医疗卫生体制改革，很多国家改革的目标是建立和完善全民覆盖的医疗保障制度，使人人可以享有基本的健康保健服务。
2000 年有一半的墨西哥家庭都受到健康问题的困扰，
国家卫生财务报表显示，患者自
付费占全国卫生总支出的一半以上，这使得许多家庭陷人贫困，医疗支出成为贫困化的一个直接原因。因此，墨西哥政府通过立法进行医疗卫生体制改革，国会决定建立医疗保障制度，并于2004 年1 月开始在全国范围内实行，并逐步实现全面普及。
近年来，一些非洲国家在摆脱了战乱、政治局面不稳定之后，开始关注人民的健康问题，推行医疗保险制度成为解决健康不公平和提高国民健康水平的一种尝试。加纳开展医
疗保险制度改革，政府承诺将实现国家健康保险制度的全面覆盖。其中，分阶段的目标是在10 年内实现60 ％居民加人医疗保险。
（二）关注社会结构性因素，改善权力、财富和社会资源分配不公平
1 ．政府多部门协调配合，在全部社会政策中贯彻健康公平消除健康不公平不是卫生部门一家的事情。政府需要将健康公平作为社会进步的标志，在各个部门颁布的政策中保持政策一致性。政府各部门要密切协作，而卫生部门在其中需要发挥催化剂作用。
新西兰政府非常重视健康公平，将降低健康不公平纳人各级政府的工作目标。卫生部门提供了如何降低健康不公平性的行动指南，
建立了对健康不公平进行监测和报告的系统。
这些措施增强了跨部门的协调，促进了不同部门对于不公平现象的对话，并为各部门提供了决策依据，使他们在各自的领域出台政策的时候考虑到健康公平问题。
2 ．建立公平的卫生筹资制度，发挥政府的主导作用政府要在筹资方面向促进健康公平方面倾斜。例如，公共卫生服务由政府承担，向居民免费提供，包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等。我国医药卫生体制改革实施的公共卫生服务均等化，无疑是对这一行动策略的响应。
3 ．建立约束机制，发挥市场的作用通过市场化可以促进医疗技术、卫生服务和生活水平的提高。但是过度商业化也会催生恶性市场竞争，诱导市场生产和销售有害于健康的商品和服务，尤其是在缺少道德规范和法律约束的情况下。因此，必须合理发挥市场的作用。在医疗保健服务、水资源、劳动力、食品、烟草和酒精等这些特殊商品的提供方面，既需要保证人们对一些日常生活和健康必需品的公平可及，又需要控制对健康有害的产品和服务的生产和供给。
控烟政策就是一个典型例子。吸烟对健康危害非常大，加重了呼吸系统疾病、心脏病和癌症等疾病负担。有证据显示，烟草自由贸易将会带来负面的健康后果。世界卫生组织提示，降低烟草关税会刺激吸烟率的上升。因此，世界卫生组织建议将烟草排除出贸易条约，国家应提高卷烟价格，并提高烟草消费税。
4 ．消除性别歧视，实现性别平等性别是一个非常重要的健康社会决定因素，特别是性别因素可能与职业、贫困、教育等因素互相作用，加剧健康的不平等状况。因此，消除引起性别不平等的社会结构，在所有社会政策的制定和执行中注意到性别因素的影响，对改善妇女地位，实现全人群健康的提高具有重要意义。
瑞典政府将性别平等纳人主流思想，通过对性别因素的系统分析，规划和提供各项社会政策和服务。一个重要的成功因素是瑞典形成了有效的跨部门协调机制，并且在全社会形成了性别平等的共识，使得性别平等的观点主流化。印度和肯尼亚等一些原来对妇女抱有偏见的国家，政府颁布了法律，消除对妇女的一切形式的歧视，保障妇女的合法权益。
5 ．发展良好的全球卫生治理机制，消除全球健康不平等健康不公平存在于不同国家和地区之间。一个出生在日本或瑞典的婴儿能活到近撒哈拉以南地区的婴儿却只能活到
90 岁，而一个出生在阿富汗或非洲
50 岁。非洲撒哈拉以南地区和许多亚洲国家在平均期
望寿命、婴儿死亡率和孕产妇死亡率等健康指标上远远落后于北美和欧洲国家。在全球
化的趋势下，国家之间的共同利益和依存关系日益增长。以世界卫生组织为首的一些国际组织为推动发展中国家的健康发展组织资源，采取了一系列的行动。例如，在控制结核病方面的对抗结核合作伙伴关系（（roll back malaria 重要的作用。
（谢铮
郭岩周旭东Therese Hesketh )
st 叩TB partnership
）和在控制疟疾方面的对抗疟疾
）项目等，对帮助发展中国家控制疾病、提高健康水平起到了非常
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