姓名 性别 年龄 科别 床号 病案号 术前诊断： 拟行手术： 拟行麻醉方式： 手术日期： 年 月 日 患者一般情况及简要病史： 与麻酸相关辅助检查结果： 无特殊、 有特殊： 与麻醉相关的基础疾病或特殊情况： 无特殊、 有特殊： 麻醉前病情评估： 1.一般情况： 优 中 差 危急； 2. ASA分级： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ E； 3.药物过敏史： 无 有： 4.麻醉手术史： 无 有： 5.神志： 清醒 嗜睡 模糊 昏迷； 6.困难气道估计：气管插管 无 有 可能 困难： ①张口度＜3cm；②Mallampati分级Ⅲ以上；③ 寰枕关节伸展度Ⅲ以上； ④颏甲间距＜6cm；⑤颈部后仰度＜80°；⑥喉结过高；⑦颈短粗等； 7.心功能评估： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ级； 8.肺功能评估： 正常 基本正常 或 轻度 中度 重度损害； 术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6-8h；或： 急诊饱胃处理 ②术前用药： 苯巴比妥钠 阿托品 东莨菪碱 咪咪安定 无； ③其他； 麻醉适应证：①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉 ④其他： 麻醉中需注意的问题： 麻醉医师： 年 月 日
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