患者姓名性别年龄身份证号户口地址现居住地疾病名称确诊医院取药人姓名取药人身份证号取药人住址取药人电话经 办 人发卡日期失效日期药品使用情况
时间药品规格数量处方医师发药人彭阳县中医医院麻醉药品专用卡使用说明
麻醉药品专用卡
1.本卡为彭阳县中医医院医师为门诊患者开具麻醉药品处方的重要依据2.本卡仅供非住院中、重度疼痛病人和癌症疼痛病人使用
3.本卡有效期为三个月，到期需继续使用者需重新提供相关证明重新办理4.在我院办理此卡需提供以下证明资料：
患者病情诊断书（二级以上医院开具）；患者病历复印件；患者身份证复印件；取药人身份证复印件；取药人与患者的关系证明（样板由我院医教科提供）
5.在我院办理此卡具体程序：
(1)患者（家属）出具以上资料在我院门诊处开具诊断证明 (2)患者（家属）凭诊断证明在我院医教科办理此卡
(3)医教科凭我院医师开具的诊断证明和患者（家属）提供的的相关资料，填写相关信息并加盖发卡机构公章后发给患者（家属）此卡
(4)患者（家属）凭此卡在我院具有麻醉药品处方权医师处开具处方，缴费后在门诊药房取药。此卡留药房备案保存
(5)在有效期内，第二次取药时只需向药房提供基本信息在我院门诊处再次开药，无需提供其他资料
6.本卡仅供在我院购买麻醉药品时使用，一人一卡，不得转借他人使用7.取药人不得更换，有特殊情况需重新办理此卡
8.使用注射剂的患者再次取药时必须交回空安瓿，负责不予发药9.本卡经发卡机构加盖公章后生效，涂改后无效，复印件无效10.违反有关规定时，患者（家属）、经办人均要承担相应责任
//县中医医院
医 教 科
编号：PZY0009
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