一、护理文书的组成
主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。
推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。
二、基本要求
1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水或碳素墨水。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。
3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。
4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。
三、书写内容 （一）体温单
体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：
1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日
及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“×× 后日数”栏内填写0/2，依此类推。
（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。
①体温
a.40℃－42℃之间的记录：应当用黑色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。
b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“⊙”表示）。
c.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
d.体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 e.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以
红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。
f.新入院、手术（分娩）患者每天测体温两次（6Am、2pm），连续三天；一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者每天测体温三次，至平稳三天。
g.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。
h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在35℃以下纵向注明“外出”等，之间不连线。
②脉搏
a.脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时，心率用红“○”表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间用红斜实线相连。脉搏超过150次/分，用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。
b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
③呼吸
a.所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连。 b.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。
c.呼吸大于50次／分，或小于10次／分，用蓝笔纵向填相应数字，之间不连线。
呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。
（5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、药敏等需观察和记录的内容。
①血压
a.记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注“L”。需每日2次以上测血压的，在护理记录单上记录。
b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 c.单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②入量
a.记录频次：应当将24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
b.单位：毫升（ml）。 ③出量
a.记录频次：应当将24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
b.单位：毫升（ml）。 ④大便
a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
c.单位：次/日。 ⑤体重
a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
b.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”、“轮椅”等。
c.单位：公斤（kg）。 ⑥空格栏
可作为需观察增加内容和项目，如药敏、皮肤、管路记录情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
（二）医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。
1、长期医嘱单
（1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时
间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。
（2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。
（3）护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。
2、临时医嘱单
内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。
三、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。
四、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别，做好交班。
五、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。
（三）手术用物清点记录单
内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名
等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。
一、 表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。
二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。
三、手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“﹢”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。
四、手术结束未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。
五、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗留器械在内的手术，器械不清点，但手术中所用的针线、脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。
六、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其它需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品
名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。
（四）护理记录单
内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。
2、楣栏部分:包括科别、姓名、床号、住院病历号。 3、填写内容
（1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。
（2）瞳孔。记录大小及反应。
（3）体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（4）血氧饱和度。根据实际填写数值。
（5）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（6）出入量
①入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
②出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。
③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。
④每日记录12小时小结，24小时总结，统一用蓝黑笔书写。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。
（7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（8）病情观察及措施
①简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
②因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。
（五）护理评估单
凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
患者入院后24小时内由责任护士或责任组长完成，符合哪项在相应栏内打“√”，数字用阿拉伯数字填写，需使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。
（六）血糖监测记录单
按医嘱观察患者血糖变化，将所测患者血糖值记录之中，单位mmol／L，如有特殊情况记录在备注当中。
（七）血液透析治疗记录单
1、凡实施血液透析的患者使用血液透析治疗记录单，由医生、护士共同书写。透析前情况和透析后情况由医生填写并签名，治疗记录由护士填写并签名。
2、内容说明
（1）治疗时间及血流量：指本次血液透析治疗所用的时间、血液流量情况；
（2）干体重：病人清醒、安静状态下、无任何不舒适的时体重；
（3）治疗模式：指透析治疗的模式；
（4）透析（滤）器及透析机：透析器及透析机的型号； （5）透析液成分：指透析液中的各种重要的离子物质； （6）肝素/ 低分子肝素:透析中的肝素种类及用量；
（7）静脉压：透析中的静脉压力； （8）置换液速度：透析中置换液的速度。 （八）患者导管意外危险因素评估单
1、根据评估项目及病情进行评估，在相应栏内打勾。 2、评估范围：①认知异常；②视觉异常；③精神躁动燥狂、抑郁焦虑；④需人或物协助；⑤使用特殊药物。
3、评估内容包括置管时间、类型、部位、固定、通畅、局部情况等；其中类型、固定、通畅以打“√”表述；部位、局部情况在备注栏简单文字表述。
4、据病情随时评估，发生意外滑脱及时上报。 （九）患者跌倒、坠床危险因素评估单
1、根据评估项目及病情进行评估，在相应的栏中打勾。 2、评估范围：①视觉障碍患者；②意识改变患者；③药物过量或中毒患者；④全麻恢复期患者；⑤躯体/肢体移动障碍患者；⑥老年患者及婴幼儿；⑦其他需要重点观察的患者。
3、适应评估范围的患者应有明显防跌倒标识，据病情使用床栏。
4、根据病情随时评估患者认知行为、感觉能力、行动能力、特殊用药、监护状况、床栏使用、防跌倒标识、约束状况等。
附表2：
长期医嘱单
姓名 科别 床号 住院病历号
开 始 医师 日期 时间 医 嘱 签名 签名 护士 日期 时间 签名 签名 停 止 医师 护士 第 页
附表3：
临时医嘱单
姓名 科别 床号 住院病历号
执行者 日期 时间 医 嘱 医师签名 执行时间 签 名 第 页
附表4：
手术用物清点记录
姓名 床号 科别 性别 年龄 住院病历号 手术日期 年 月 日 手术名称 输血：血型 血液成分名称 血量 ml，浅静脉输液□有 □无 深静脉输液□有 □无 器械名称 卵 圆 钳 巾 钳 持 针 钳 组 织 钳 大弯血管钳 弯 血 管 钳 直 血 管 钳 蚊 式 钳 直 角 钳 扁 桃 腺 钳 柯 克 钳 胃 钳 肠 钳 取 石 钳 胆 石 刮 胆 道 探 子 肾 蒂 钳 输 尿 管 钳 沙 式 钳 持 瓣 钳 阻 断 钳 肺 叶 钳 心 房 钳 心 耳 钳 哈 巴 狗 气 管 钳 剥 离 子 髓 核 钳 术 前术 中关 体关 体 清 点 加 数 腔 前 腔 后 器械名称 咬 骨 钳 骨 刀、凿 拉 钩 刮 匙 脊柱牵开器 腹腔牵开器 胸腔牵开器 有 齿 镊 无 齿 镊 刀 柄 手 术 剪 吸 引 头 电 烧(头) 大 纱 垫 小 纱 垫 纱 布 纱 条 棉 片 棉 签 阻 断 带 花 生 米 缝 针 注 射 器 针 头 棉 球 术 前术 中关 体关 体 清 点 加 数 腔 前 腔 后 备注及内植入物条形码粘贴处： 手术器械护士或手术医生签名： 巡回护士签名：
附表5：
护 理 记 录 单
姓名 科别 床号 住院病历号
血病情吸氧 入量 出量 瞳孔 皮肤情颜日期 氧 体温 脉搏 呼吸 血压 饱和度 管路护观 察意识 及 左 右 反应 时间 ℃ 次/分 次/分 mmHg % L/min 名称 ml 名称 况 理 措施 ml 色性大反大应 小 状 小 第 页
附表6：
患者入院护理评估单
姓名 性别：□男 □女 年龄 岁 科室 床号 住院病历号 民族 职业 文化程度 入院诊断
入院日期、时间 患者入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □救护车 入院主诉 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 体重 Kg 身高 m
意 识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □昏迷 面部表情：□正常 □淡漠 □痛苦面容 □慢性病面容 精神状态：□良好 □抑郁 □焦虑 □幻觉 □妄想 □躁动
语言沟通：□正常 □言语不清 □言语困难 □失语 □普通话 □方言
既往史：□无 □有/ 药物过敏史：□无 □有/ 过敏的物质：□无 □有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他 饮酒史：□无 □偶尔 □经常/ 两/日 持续 年 吸烟史：□无 □偶尔 □经常/ 支/日 持续 年
是否生活在吸烟环境中：□是 □否
饮 食：□正常 □异常/□流质□半流质□禁食 □鼻饲 嗜好：□无 □甜食 □咸食 □其他
营 养：□正常 □中等 □恶液质 口腔粘膜：□完整 □破损 □活动性出血 □其他 食 欲：□正常 □增加 □减低 □厌食 □恶心 □吞咽困难 □其它
睡 眠：□正常 □难以入睡 □多梦易醒 □其他 辅助睡眠：□无 □有 药物 自理程度：□自理 □需协助/□进食 □洗漱 □排泄 □完全依赖/□瘫痪 □畸形 □其他 活 动：□自如 □受限/ 体 位：□自动体位 □强迫体位/□坐位、□半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常 □苍白 □潮红 □黄染 □发绀
弹性：□正常 □破裂 □红斑 □薄如纸 □水肿 部位： 程度： 完整性：□完整 □皮疹 □出血点 □破损 部位 大小
排 尿：□正常 □潴留 □失禁 □尿频 □尿急 □少尿 □留置导尿管 □尿管更换日期 排 便：□正常 □便秘 天/次、最后一次排便时间 □腹泻 次/天 □
失禁 造口部位
对疾病的认识：□认识 □不理解 □不能正视 □隐瞒
照顾者对疾病的认识：□明白 □一知半解 □不了解 □基本了解 入院宣教：□已完成 □未完成
方 法： □讲解 □示范 □视频 □免费资料 □讨论
宣教对象：□女儿 □儿子 □父亲 □母亲 □配偶 □朋友 □患者
接受能力：□能接受 □不能接受 □语言障碍 □文化差异 □教育水平低 □听力障碍 主要护理措施：
评估人： 年 月 日
附表7：
血糖监测记录单
姓名 科室 床号 住院病历号
数值 日期 时间 mmol/L 备注 签名 数值 日期 时间 mmol/L 备注 签名 单位：mmol／L
第 页
附表8：
血液透析治疗记录单
姓名 性别 年龄 住院/门诊号
透 析 前 情 况
治疗日期 年 月 日 上次透析日期： 年 月 日 T ℃，P 次/分， R 次/分， BP / mmHg 治疗时间 h 血流量 ml/min
干体重 kg 透前体重 kg 体重增加 kg 超滤总量 ml 置换量 ml 治疗模式：HD □ HDF □ HF □ UF □其他 透析（滤）器 透析机 透析液 成分： 钠 mmol/L 钙 mmol/L 碳酸氢根 mmol/L 流量 ml/min 肝素/ 低分子肝素（类型 ）首剂 追加 总量
治 疗 记 录 时间 血流量 (ml/min) 静脉压 (mmHg) 置换液 速度(ml/h) 心率 呼吸 血压 病情及处理 （次/分） ( 次/分) (mmHg) 签名 透 析 后 情 况 实际治疗时间 h 实际超滤总量 ml 透后体重 kg 体重下降 kg
T ℃，P 次/分， R 次/分， BP / mmHg 治疗过程情况
治疗中头痛情况： 有□ 无□，心悸大汗： 有□ 无□，恶心呕吐： 有□ 无□， 肌肉痉挛及抽搐： 有□ 无□，畏寒发热： 有□ 无□，特殊病情变化： 有□ 无□ 其它：
穿刺护士 治疗护士 医生
附表9：
患者导管意外危险因素评估单
科室: 床号: 姓名:
患者情况 精神 需高 日期 时间 龄 段 认知视觉异常 异常 躁动燥狂 抑郁焦虑 人或物协助 使用特殊药物 间 况 时 位 定 畅 情 置 管 部 固 通 局 部 其 他 导管类型 评估内容 备 注
附表10：
患者跌倒、坠床危险因素评估单
科室： 床号： 姓名：
评 估 范 围 躯药视 日期 时间 觉 障 碍 意识改变 体物过量或中毒 碍 全肢麻体恢移复动期 障老年患者及婴幼儿 评 估 内 容 其他需要重点观察 者 为 力 力 药 况 用 行 能 能 用 状 使 知 觉 动 殊 护 栏 认 感 行 特 监 床 防 约 跌 束 倒 状 标 况 识 其他 备 注
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