混凝土抗渗检测委托单
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委托编号 QR12—08—1.0 委托单位 工程名称 样品编号 备注： 委托人： 电话： 见证人： 收样人： 接收日期：
设计 等级 结构部位 制作 日期 （月/日） 重量配合比 水泥品种 及单位用量 （kg/m3） 见证单位（公章） 工程编号 砂 石子 （细度品种、规格模数） （mm） 坍落度 （mm） 养护 条件 试块 尺寸 MM3 样品状态 □有效 □无效 □有效 □无效 □有效 □无效 □有效 □无效 □有效 □无效 □有效 □无效
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