徒手旋转胎头纠正持续性枕后位的临床观察

２０ｌ１年１２月第１８卷第３５期　医护论坛　徒手旋转胎头纠正持续性枕后位的临床观察　陈平，谢穗，许园园　合肥市第三人民医院，安徽合肥２３００２２　【摘要１目的：探讨经阴道徒手旋转胎头术在持续性枕后位产妇中的应用。方法：选择２００８年１２月～２０１０年ｌ２月持　续性枕后位３５０例，分为Ａ组１８２例、Ｂ组１６８例，Ａ组经阴道徒手旋转胎头，Ｂ组严密观察产程，顺其自然。比较两　组分娩结局。结果：Ａ组１４８例徒手旋转胎头成功，成功率为８１．３２％，Ｂ组３７例自然内旋转成功，成功率为２２．０２％：　两组自然分娩率、剖宫产率、新生儿体质量差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；两组新生儿窒息、产后出血及软产道裂伤差　异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论：活跃期持续性枕后位行徒手旋转胎头术，可显著减低剖宫产率，促进阴道分娩，降　低剖宫产率，保障母婴健康。　『关键词】头位难产；剖宫产；持续性枕后位　【中图分类号】Ｒ７１　【文献标识码】Ｃ　ｆ文章编号】１６７４—４７２１　Ｉ２０１　１）１２｛ｂ）一１７７一Ｏ２　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍａｎｕａｌ　ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ　ｏｃｃｉｐｉｔｏ－ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｐｏ－　ｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆｅｔｕｓ　ＣＨＥＮ　ＸＩＥ　Ｓｕｉ，ＸＵ　Ｙｕａｎｙｕａｎ　Ｔｈｅ　Ｔｈｉｒｄ　Ｐｅｏｐｌｅ　Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｈｅｆｅｉ　Ｃｉｔｙ，Ａｎｈｕｉ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｈｅｆｅｉ　２３００２２，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｎ　ｍａｎｕａｌ　ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ　ｏｃｃｉｐｉｔｏ—ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆｅｔｕｓ．Ｍｅｔｈ－　ｏｄｓ：Ｔｈｒｅｅ　ｈｕｎｄｒｅｄ　ａｎｄ　ｆｉｔｙ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐｅｒｆｓｉｓｔｅｎｔ　ｏｃｃｉｐｉｔａｌ　ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｆｒｏｍ　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２００８　ｔｏ　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２０１０　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｍａｎｕａｌ　ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐ　Ａ，１　８２　ｃａｓｅｓ）ａｎｄ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｌａｂｏｒ　ｒｏｕｐ（ｇｒｏｕｐ　Ｂ，１ｇ　６８　ｃａｓｅｓ）．　Ｄｅｌｉｖｅｒｙ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｗａｓ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅｓｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｋ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ａ，ｍａｎｕａｌ　ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　１４８　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ＳＵＣ－　ｅｅｓｓｆｕｌ，ｔｈｅ　Ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　８　１．３２％．Ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ｂ，ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　Ｉａｂｏｒ　ｏｆ　３７　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ，ｔｈｅ　ｓｕｃｃｅｓｓ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　２２．０２％．Ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｒｅｍａｒｋａｂｌｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｎａｔｕｒａｌ　ｌａｂｏｒ　ｒａｔｅ，ｃｅｓａｒｅａｎ　ｓｅｃｔｉｏｎ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｂｏｄｙ　ｗｅｉｇｈｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｎｅｏｎａｔｅｓ　ｂｅ—　ｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜Ｏ．０５），ｂｕｔ　ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｎｏ　ｒｅｍａｒｋａｂｌｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｎｅｏｎａｔｌａ　Ａｐｇａｒ　ｓｃｏｒｅ，ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ　ａｎｄ　ｇｅｎｉｔａｌ　ｔｒａｃｔ　ｌａｃｅｒａｔｉｏｎｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｒｏｕｐｓ　ｆｇ尸＝＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｉｔ　ｉｓ　ｗｏｒｔｈ　ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｉｎｇ　ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｍａｎｕａｌ　ｃｏｒｒｅｃ—　ｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ　ｏｃｃｉｐｉｔｏ—ｐ０ｓｔｅｒｉｏｒ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆｅｔｕｓ　ｂｅｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｉｔｓ　ｈｅａｌｔｈ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｔｏ　ｍｏｔｈｅｒｓ　ａｎｄ　ｉｎｆａｎｔｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｃｅｐｈａｌｉｃ　ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ　ｄｉｉｃｕｌｆｔ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ；Ｃｅｓａｒｅａｎ　Ｓｅｃｔｉｏｎ　ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ；Ｏｃｃｉｐｉｔｏ—ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　持续性枕后位是指正式临产后．经充分的试产。无论以　任何方式结束分娩。无论胎头在骨盆的哪一平面上．只要胎　后．宫口开大６　Ｃｎｌ以上、先露在坐骨棘平面以下、经阴道内　诊为枕后位，无头盆不称、胎膜已破、羊水清、胎心检测正常、　儿枕骨在母体后方者。枕后位是头位难产的最常见的原因之　一，在产程中适时行徒手旋转胎头术，可降低剖宫产率，减少　无明显的产瘤．加强宫缩产程无进展者，经与孕妇或家属沟　通后，给予徒手旋转胎头术。　１．２．２徒手旋转胎头方法孕妇排空膀胱．常规外阴阴道消　毒，行阴道检查，再次了解宫颈、胎方位、骨盆等情况后，术　者在宫缩间歇期将右手深人阴道，将食指和中指与矢状缝　平行，指端置于小囟处，于宫缩时嘱孕妇屏气用力，同时缓　慢旋转胎头．左枕后逆时旋转９０。，右枕后顺时旋转９０。．　正枕后逆时或顺时旋转１３５。。宫缩间歇期右手仍固定胎　头，待宫缩２～３次后感到胎头下降且固定与枕前位，胎头周　产妇痛苦【”。现将本院２００８年ｌ２月１日～２０１０年ｌ２月３０日　１８２例持续性枕后位经阴道徒手旋转胎头病例。报道如下：　１资料与方法　１．１一般资料　本院２００８年１２月１日～２０１０年１２月３０日住院分娩　人数４　５３２例，其中，３５０例初产妇（除外骨盆狭窄和骨盆畸　形者）进入活跃期后，宫口开大６　ｃｍ，胎头仍阻滞在中骨盆　平面，内诊为持续性枕后位，占分娩人数的７．７２％。随机分为　围没有脐带脱垂现象，方可将手抽出。术毕监测胎心率正常。　１．２．３徒手旋转胎头成功标准产程进展顺利．胎头下降明　显，宫口迅速扩张，并以枕前位分娩。　１．３统计学处理　采用ＳＰＳＳ　１３．０统计学分析软件分析，计数资料采用ｘｚ　检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２结果　２．１两组结果比较　Ａ组（１８２例）、Ｂ组（１６８例）。Ａ组活跃期经阴道徒手旋转胎　头术，Ｂ组严密观察产程，顺其自然试产。两组均为单胎，初　产妇，无产科合并症及并发病。Ａ组产妇平均年龄为２６．７岁，　孕周３６　～４２柏周；Ｂ组平均年龄为２７．２４岁，孕周３６＋ｓ～４１　周。　两组年龄及孕周差异无统计学意义　１．２方法　１．２．１徒手旋转胎头指征在本院分娩的初产妇，进入活跃期　见表１。Ａ组１８２例孕妇，经阴道徒手旋转胎头术，１４８例　ＣＨＩＮＡ　Ｍ０ＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ中国当代医药１７７　医护论坛　２０１１年１２月第１８卷第３５期　徒手旋转胎头成功，其中１２２例经阴道自然分娩，１６例产钳　助娩，阴道分娩率为７５．８％，１０例行剖宫产（４例胎儿窘迫，４例　拒绝继续试产，２例宫缩乏力）；３４例徒手旋转胎头失败，剖　宫产分娩，剖宫产率为２４．２％。Ｂ组１６８例孕妇，严密观察产　程．顺其自然，其中３０例胎头自然内旋转成功（枕后位一枕　前位）经阴道分娩，１０例产钳助娩，阴道分娩率为２３．８％，１２８例　剖宫产分娩．剖宫产率为７６．２％。两组剖宫产率差异有统计　学意义（Ｐ＜０．０５）；Ａ组新生儿轻度窒息７例，重度窒息２例，　阴道裂伤１８例，产后出血２０例：Ｂ组新生儿轻度窒息６例，　重度窒息１例，阴道裂伤１４例，产后出血２６例，差异无统计　学意义　表１　两组产妇分娩方式的比较（ｎ）　注：与Ｂ组比较．　Ｐ　Ｏ．０５　２．２经阴道徒手旋转胎头术结果及其相关因素　２．２．１胎儿体质量Ａ组１８２例，新生儿体质量≤３　５００　ｇ　１１４例，　经阴道徒手旋转胎头术成功１０２例，其中８１例经阴道分娩，　５例阴道助娩，９例剖宫产；新生儿体质量＞３　５００　ｇ　６８例，经　阴道徒手旋转胎头术成功６８例，其中３１例经阴道分娩，９例　阴道助娩，２８例剖宫产。见表２。　表２　Ａ组胎儿体质量与旋转成功的关系Ｉｎ）　２．２．２头位分娩评分头位分娩评分法是根据骨盆大小、胎儿　体质量、胎头位置及产力强弱四项加以评分。经阴道徒手旋　转胎头术成功１４８例中，７０例头位分娩评分１１～１２分，７８例　头位分娩评分１３～１４分：经阴道徒手旋转胎头术失败３４例　中，２０例头位分娩评分９～ｌ０分，ｌ４例头位分娩评分１１～１２分，　０例头位分娩评分ｌ３～１４分。　表３头位分娩评分与旋转成功的关系（ｎ）　３讨论　３．１徒手旋转胎头的机制　徒手旋转胎头是利用枕先露的原理。持续性枕后位时，　南于胎头俯屈不良，通过骨盆平面径线增大，造成胎头内旋　转及下降困难，形成头盆不称，造成头位难产。徒手旋转胎头　可使胎头在外力的作用下，改变持续性枕后位的枕额径　（１１．３　ｃｍ）为枕下前囟径（９．５　ｃｍ），使胎头通过产道的径线缩　１７８中国当代医药ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　短２　１３ｍ，使胎头以最小径线通过骨盆，胎ＪＬ　Ｊ｛￣１］娩出闭。　３．２徒手旋转胎头的时机　在孕妇宫口开大６　ｃｍ以上，胎先露位置在坐骨棘水平　以下０～２　ｃｍ。宫Ｆｌ扩张５￣ｚｍ以下，宫口小，宫颈条件差，影　响操作，易造成宫颈裂伤。胎头位置高，胎头不易固定，易失　败。如待宫口开全，胎头位置低，胎头已紧嵌于阴道内或形成　产瘤，颅骨重叠，旋转不易成功。故试产过程中要有专业的助　产师细心观察，既不要过早干预，亦不能失去最佳的处理时　机，尽量减少第二产程的剖宫产率。　３．３新生儿体质量是影响徒手旋转胎头成功的重要因素　胎儿越小，旋转成功率越高。新生儿体质量≤３　５００　ｇ　者，经阴道分娩成功率明显高于新生儿体质量＞３　５００　ｇ者，　对评估新生儿体质量＞４　０００　ｇ进行徒手旋转胎头时不能勉　强。故在行徒手旋转胎头前，测量宫高及腹围，结合Ｂ超检查　胎儿双顶径的大小，综合评估新生儿体质量，是保证徒手旋　转胎头成功的重要因素。　３．４头位分娩评分与徒手旋转胎头成功关系　在持续性枕后位行徒手旋转前应先行头位分娩评分．排　除评分≤５分的严重头盆不称，评分≥６分者均可考虑徒手　旋转胎头，评分≥１１分者，绝大多数可经阴道分娩。头位分　娩评分法中骨盆及胎儿大小是固定因素，胎头位置和产力是　可变因素，在旋转时要保证足够的产力，产力不良时，需静滴　缩宫素加强宫缩后再旋转ｐ＿卅。　３．５徒手旋转胎头注意事项　由经验丰富的临床医师实施操作，手法轻柔，一次不成　功允许重复，一般不超过３次。旋转时如果觉得头盆紧贴不　易旋转时，可将胎头向上推动少许，感胎头稍松动时再旋转．　易成功。徒手旋转胎头时，要使用胎心监护仪检测胎心变化，　如出现胎心过快、过慢或节律不齐多与脐带因素有关，少数　与刺激胎头导致胎儿迷走神经兴奋有关，应立即停止操作．　观察５　ｒａｉｎ后，若胎心仍不能恢复正常，行剖宫产术。　４结论　经阴道徒手旋转胎头处理持续性枕后位，在操作时应结　合新生儿体质量、头位分娩评分等因素综合评估。可缩短产　程、提高阴道分娩率且分娩结局良好。由于年轻孕妇对分娩　疼痛的恐惧不愿试产，导致年轻的产科医师对头位难产处理　困难，对产钳及胎吸技术生疏．恐惧阴道分娩造成产伤及新　生儿并发症及后遗症，无原则放宽剖宫产指针，使得剖宫产　率逐年提高。经阴道徒手旋转胎头术与产钳、胎吸术相比，此　方法简单、损伤小、易掌握，适宜在基层临床推广使用，对降　低头位难产的发生及剖宫产率，提高阴道分娩率．保障母婴　安全有重要临床意义　【参考文献】　［１］凌萝达．难产［Ｍ］．重庆：重庆出版社，２００６：６０－６６．　【２】于鹤．徒手旋转胎头纠正枕后位难产的临床分析【ＪＪ．中国现代药物应　用．２０１１，５（５）：９４—９５．　【３】陈利芬，吴雪玲．徒手旋转胎头术处理持续性枕横位临床观察［Ｊ】．齐齐　哈尔医学院学报　２０１０。３１（６）：８９９—９００．　［４】张润香．产程中徒手旋转持续性枕后位２０２例临床分析ＩＪ】．中国现代　医生．２００９．４７（２９）：１３７－１３８．　（收稿日期：２０１１—０９—３０）