安徽医科大学学生体格检查表

编号 学号

姓名 民族 职业 既往病史 家族病史 视 力 左 眼 矫正视力 左 砂 眼 左 其它眼疾 性别 文化程度 原毕业学校 或工作单位 右 右 右 辨色力 签名 签名 签名 签名 出生 年 月 日 婚否 籍贯 省 市（县） 半身脱帽相片 听 力 左 公尺 右 公尺 耳疾 咽喉 鼻及鼻窦疾病 唇颚 嗅觉 口吃 耳 鼻 喉注意事项：

1. 月 日 到校医院体检

2. 月 日晨6 ：30~7：30空腹到校医院抽血化验

签名 口腔龋齿 身长 体重 缺 齿 齿槽脓漏 签名 签名 公分 胸 围 公分 皮 公斤 肺活量 甲状腺 关 节 其它 ml 肤 外 淋巴 四肢 泌 尿生 殖 器 疝 脊 柱 平跖足 肛 门 科 血 压 发育及营养 状 况 毫米汞柱 内神经及精 神 肺及呼吸 道 心脏及血 管 腹 部 器 官 肝 脾 科

签名 其 它 化验结果 签名 胸部X﹣线 透 视 签名 其它检查 签名 检查结论 签名（盖章） 备 注