液体平衡量对感染性休克患者临床预后的影响

中国现代医生２０１５年９月第５３卷第２６期　论　著・　液体平衡量对感染性休克患者临床预后的影响　王东　金培英　陆关珍　浙江省湖州市中心医院急诊科，浙江湖州３１３０００　【摘要】目的探讨感染性休克患者的液体平衡量对其临床预后的影响。方法选择２０１３年１月－２０１５年１月　我院收治的感染性休克患者８７例，收集临床资料并连续观察７　ｄ内累计液体平衡量及２８　ｄ预后，分为死亡组　２１例和存活组６６例。结果两组７　ｄ内负平衡率差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。两组每日累计液体平衡量比较，　差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），死亡组液体负平衡时间明显少于对照组（Ｐ＜０．０５）。１￣７　ｄ每日累计液体平衡量与　生存时间呈负相关（Ｐ＜０．０５）。第６、７天液体平衡量、ＳＯＦＡ、ＰＣＴ、ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ是预后独立危险因素（Ｐ＜０．０５），７　ｄ　内液体负平衡是预后保护因素（Ｐ＜０．０５）。结论感染性休克患者预后与液体负平衡、ＳＯＦＡ、ＰＣＴ、ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ密切　相关．第６、７天液体平衡量与预后呈负相关。　【关键词】感染性休克；液体复苏：液体平衡；预后　【中图分类号】Ｒ４５３　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３—９７０１（２０１５）２６－００２３－０４　Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ　ｏｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ　ＷＡＮＧ　Ｄｏｎｇ　ＪＩＮＰｅｉｙｉｎｇ　ＬＵ　Ｇｕａｎｚｈｅｎ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ，Ｈｕｚｈｏｕ　Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　Ｚｈｅｊｉａｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｈｕｚｈｏｕ　３　１３０００，Ｃｈｉｎａ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｒｏｍ　Ｊａｎｕａｒｙ　２０１３　ｔｏ　Ｊａｎｕａｒｙ　２０１５，ｃｈｏｓｅｎ　８７　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，　ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｏｂｓｅｒｖａｔｅｄ　ｔｈｅ　ｃｕｍｕｌａｔｉｖｅ　ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ　ａｍｏｕｎｔ　ｗｉｔｈｉｎ　７　ｄ　ａｎｄ　２８　ｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　２１　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｄｅａｔｈ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　６６　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｉｎ　７　ｄ．ｔｈｅ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｂａｌａｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｗｅｒｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｗｏ　ｄａｉｌｙ　ｃｕｍｕｌａｔｉｖｅ　ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ，ｔｈｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｗｅｒｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５），ｔｈｅ　ｔｉｍｅ　ｏｆ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ　ｉｎ　ｄｅａｔｈ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜Ｏ．０５）．１－７　ｄ　ｄａｉｌｙ　ｃｕｍｕｌａｔｉｖｅ　ｌｆｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ　ａｎｄ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｔｉｍｅ　ｗｅｒｅ　ｎｅｇａｔｉｖｅｌｙ　ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ｖｏｌｕｍｅ　ｏｆ　ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ　６　ｄ，７　ｄ　ｆｉｒｓｔ　ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ，ＳＯＦＡ，ＰＣＴ，ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ　ｗｅｒｅ　ｔｈｅ　ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｒｉｓｋ　ｆａｃ—　ｔｏｒｓ（Ｐ＜Ｏ．０５），７　ｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ　ｗｉｔｈｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ　ｆａｃｔｏｒｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ　ａｎｄ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ，ＳＯＦＡ，ＰＣＴ，ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ　ｍａｙ　ｂｅ　ｃｌｏｓｅｌｙ　ｒｅｌａｔｅｄ，ｔｈｅ　ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　６．７　ｄ　ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ　ｍａｙ　ｂｅ　ｎｅｇａｔｉｖｅｌｙ　ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｆｌｕｉｄ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ；Ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ：Ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ；Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　感染性休克是指感染及其引起全身反应并出现　感染性休克患者诊断后７　ｄ内液体平衡情况进行　持续组织低灌注，死亡率居高不下。既往研究认为诊　分析，并探讨液体平衡量的变化与患者预后的关系．　断后６　ｈ内进行积极液体复苏、稳定循环功能、重建　为临床改善液体治疗策略提供参考。　氧平衡的早期目标导向治疗（ＥＧＤＴ）可有效降低感染　性休克病死率【ｌ１。但近期越来越多研究认为开放输液　１对象与方法　策略并不能改善患者预后，病死率与限制输液策略无　１．１研究对象　统计学意义，并可能增加器官损害，而液体负平衡被　以２０１３年１月～２０１５年１月我院收治的感染性　认为较正平衡更有利于预后［２－－５１。由于各项研究观察时　休克患者为研究对象，共８７例，男４１例，女４６例。年　间不同对预后的影响作用仍有待进一步观察。由于液　龄２８￣６７岁。均符合２０１２国际严重脓毒症及脓毒性　体治疗策略对感染性休克的重要意义，本研究针拟对　休克诊疗指南诊断标准［６１：有可疑或确诊感染及其引　【基金项目】浙江省科学技术厅计划项目、公益技术研究社　会发展项目（２０１４Ｃ３３１３４）　・通讯作者　起全身反应；合并脓毒症导致的器官功能障碍或组织　低灌注或平均动脉压＜７０　ｍｍＨｇ，或收缩压下降超过　４０　ｍｍＨｇ，除外其他导致低血压原因；经充分液体复　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　Ｖｏ１．５３　Ｎｏｌ　２６　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１　５■■　论　著　中国现代医生２０１５年９月第５３卷第２６期　表１两组临床资料比较　苏仍持续存在组织低灌注［（低血压、乳酸高于正常上　限、尿量＜０．５　ｍＬ／（ｋｇ．ｈ）超过２　ｈ１。排除人院７２　ｈ内　死亡、大面积肺栓塞、急性心肌梗死、心源性休克、肾　功能不全、妊娠期、恶性肿瘤。　１．２研究方法　收集人选研究对象临床资料，包括年龄、性别、基　础疾病、感染部位、中心静脉压（ＣＶＰ）、机械通气时　间、序贯器官衰竭评分（ＳＯＶＡ）ｍ、急性生理学与慢性　健康状况评分１１（ＡＰＡＣＨＥ　ＩＩ）网、氧合指数、中心静　脉血样饱和度（ＳＣＶＯ　）、乳酸（Ｌａｃ）、白细胞计数　（ＷＢＣ）、降钙素原（ＰＣＴ）、凝血酶原时间（ＰＴ）、活化部分　凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）、Ｂ型脑利钠肽前体（ＮＴ—ｐｒｏＢ．　ＮＰ）。并连续记录治疗７　ｄ累计液体平衡量，累计液体　平衡量＝液体总人量一液体总出量，液体总入量包括静　脉人量、胃肠道入量，液体总出量包括尿量、引流量、　大便量、不显性失水，正平衡为人量大于出量，负平衡　为出量大于入量。持续观察患者预后，依据２８　ｄ预后　分为死亡组２１例和存活组６６例。　１．３统计学方法　数据采用ＳＰＳＳ１９．０软件进行统计学分析，计量　注：慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）、中心静脉压（ＣＶＰ）、序贯器官衰竭评　分（ＳＯＦＡ）、急性生理学与慢性健康状况评分ＩＩ（ＡＰＡＣＨＥ　ＩＩ）、中心静　脉血样饱和度（ｓｃｖｏｚ）、乳酸（Ｌａｃ）、白细胞计数（ＷＢＣ）、降钙素原　资料正态分布采用（娃ｓ）表示，采用独立样本ｔ检验，　非正态分布采用Ｍ（Ｑ２５，Ｑ７５）表示，采用非参数检　（ＰＣＴ）、凝血酶原时间（Ｐ，ｒ）、活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）、Ｂ型脑利　ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ）　验，计数资料采用百分比表示，采用ｘ　检验，采用　钠肽前体（Ｓｐｅｒａｍａｎ等级相关分析进行７　ｄ内每Ｅｌ累计液体平　负平衡５９例（８９．３９％），两组７　ｄ内负平衡率差异有　衡量与２８　ｄ生存时间的关系，采用ＣＯＸ回归模型进　统计学意义（Ｘ２＝１Ｏ．２９３，Ｐ＜０．Ｏ５）。两组每日累计液体　行多因素分析。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２结果　平衡量比较，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），死亡组　液体负平衡时间明显少于对照组（Ｐ＜０．０５）（表２）。　２．３液体平衡量变化与预后的关系　２．１两组临床资料比较　根据预后，死亡组２１例和存活组６６例，２８　ｄ死　亡率为２４．１４％。死亡组高血压占比、糖尿病占比、机　械通气时间、ＳＯＦＡ、ＡＰＡＣＨＥ　ＩＩ、ＰＣＴ、ＰＴ、ＡＰＴＹ、ＮＴ—　ｌ　７　ｄ每日累计液体平衡量（按自然数大小排序）　与生存时间经Ｓｐｅｒａｍａｎ等级相关分析（芦－００７２、－－０．１０１、　一０．２１１、一０．２４６、一０．２７４、一０．２９５、一０．２９８），其中１—７　ｄ每　ｐｒｏＢＮＰ均明显高于存活组（Ｐ＜０．０５），死亡组氧合指　日累计液体平衡量与生存时间呈负相关（Ｐ＜０．０５）。将　临床资料、每日累计液体平衡量、７　ｄ液体平衡情　况．带人ＣＯＸ回归分析。其中第６天液体平衡量、第　数低于存活组（Ｐ＜０．０５），余Ｉ临床资料比较差异无统计　学意义（Ｐ＞０．０５）（表１）。　２．２两组液体平衡量变化比较　７天液体平衡量、ＳＯＦＡ、ＰＣＴ、ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ是预后独　因素（Ｐ＜Ｏ．０５）（表３）。　０５），７　ｄ内液体负平衡是预后保护　死亡组７　ｄ内液体正平衡１９例（９０．４８％），负平衡　立危险因素（Ｐ＜０．２例（９．５２％），存活组７　ｄ内液体正平衡７例（１０．６１％），　表２两组液体平衡量变化比较（　Ｊ　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　Ｖｏ１．５３　Ｎｏ．２６　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１　５　中国现代医生２０１５年９月第５３卷第２６期　表３预后ＣＯ×回归分析　・论　著・　调整，由于机体对水、电解质等代谢能力低下，应实时　观察患者输入量和输出量平衡状态，评估合理液体　负荷范围，采用限制性输液策略减少正平衡量增加负　平衡【ｌ８１。本研究显示。１～７　ｄ每日累计液体平衡量与生　存时间呈负相关，本研究采用自然数大小排列，即负　平衡量越大排列越小。提示液体治疗后期负平衡量越　大预后可能越好，正平衡量越大预后可能越差。本研　３讨论　早期液体复苏是感染性休克的重要治疗策略，及　时有效恢复患者组织灌注，而液体管理策略则存在较　大争议。２００１年Ｒｉｖｅｒｓ等【　ｌ提出的ＥＧＤＴ策略被广泛　接受并应用于ＩＣＵ临床治疗，随着临床研究逐步深入，　对不同时间段内液体平衡对预后影响的观点也在发　生变化。Ｃｏｒｄｅｍａｎｔｓ等［９１６　ｈ内及时开放性输液策略足　量液体复苏使液体平衡达到正平衡，后期则以限制性　输液策略保持液体负平衡更有利于改善患者预后保　护器官功能。Ｂｏｙｄ等㈣和Ｓａｄａｋａ等［１】认为４　ｄ内正平　衡量越多预后越差，急性肺损伤发生率高。国内多项　研究也有相似结果。邢柏等【　２研究结果略有不同，６　ｈ　液体正平衡量越大死亡风险越高，３　ｄ累计液体平衡　量与死亡风险无明显关系。本研究则将７　ｄ内每日累　计液体平衡量作为重要观察指标，对７　ｄ内液体平衡　量的变化及其与预后的关系进行分析，结果显示，死　亡组７　ｄ内正平衡率明显高于存活组，且两组每日累　究提示第６、７天液体平衡量与ＳＯＦＡ、ＰＣＴ、ＮＴ—ｐｒｏＢ．　ＮＰ均是预后独立危险因素，７　ｄ内液体负平衡是保护　因素。有研究认为，在７　ｄ内至少连续２个负平衡可　明显降低死亡率【１９１。本研究认为第６天和（或）第７天　液体平衡量越少越有利预后，则应至少保持第６、７天　为负平衡。　感染性休克患者液体治疗需综合考虑患者基础　疾病，感染程度及动态血流动力学，根据病情变化在　不同阶段选择不同的输液策略。早期及时足量补充不　少于３０％晶体液冲击改善灌注，但对心功能较差患者　关注中心静脉压，大于１２　ｍｍＨｇ则应尽量减少正平　衡量；后期待患者循环改善感染控制器官功能平稳。　本研究认为至少在第３天，逐步增加负平衡量，减轻　机体液体负荷，减少器官功能损害，至少２次连续负　平衡，第６、７天负平衡量越大越有利于患者预后。　【参考文献】　１】Ｒｉｖｅｒｓ　Ｅ，Ｎｇｕｙｅｎ　Ｂ，Ｈａｖｓｔａｄ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｅａｒｌｙ　ｇｏａｌ－ｄｉｒｅｃｔｅｄ　计液体平衡量均存在明显差异，存活组第２天累计液　［体平衡量以明显降低，第３天呈现大幅度的负平衡量，　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ｓｅｐｓｉｓ　ａｎｄ　ｓｅｐｔｉｅ　ｓｈｏｃｋ［Ｊ］．　Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００１，３４５（１９）：１３６８—１３７７．　相较死亡组仍有较大正平衡量存在显著差异，且存活　【２】杨军辉，喻莉，武晓灵，等．改良式早期目标指导治疗对　组负平衡量呈逐渐增加趋势，说明后期维持液体负平　衡更有利于改善预后，结果与以往研究结果相似。　感染性休克患者预后的影响【Ｊ］．重庆医学，２０１５，５２（１）：　３１－３３．　感染性休克充分液体复苏改善组织灌注，然而大　［３】赵昕，徐凯智，张咏晖．限制性输液与充分液体复苏在　量液体可导致液体超负荷，增加心脏前负荷，中心静　感染性休克患者中的应用比较【Ｉ］．中华医院感染学杂志，　脉压升高，早期利于升压，但持续中心静脉压升高与　２０１４，２４（２）：４１１—４１３．　感染性休克患者死亡率有关［１３－１４】；过量液体加重毛细　［４］姚波，刘大为，王小亭，等．液体负平衡对感染性休克患　血管静水压，液体渗出导致组织间隙水肿，增加腹腔、　者Ｉ临床预后的影响［Ｊ】．中华医学杂志，２０１４，９４（４１）：　胸腔、颅腔等压力使病情恶化。３　ｄ内液体衡量与血管　３２０６—３２１０．　５］李志彬，司金春，丁战伟，等．血清降钙素原及急性生理　外肺水指数差值和腹内压差值呈正相关【　ｑ。感染性　［与慢性健康评分Ⅱ监测对感染性休克患者病情及预后　休克不良预后或死亡相关因素众多．需要综合进行考　虑。死亡组和存活组基线资料显示，两组初始中心静　脉压无明显差异，但死亡组ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ明显高于存　活组，ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ是评价心功能敏感标志物。提示死　亡组存在明显心功能较差，正平衡不利，可能增加心　脏损害而导致预后不良旧。同时ＳＯＦＡ、ＡＰＡＣＨＥ　ｌＩ、　的评估价值研究【Ｊ】．中华实验和临床感染病杂志，２０１４，　２４（１）：５８－６１．　［６】高戈，冯酷，常志刚，等．２０１２国际严重脓毒症及脓毒性　休克诊疗指南［Ｊ】．中华危重病急救医学，２０１３，２５（８）：　５０１－５０５．　［７］张靓靓，王永杰，宋海涛，等．血管外肺水指数和胸腔内　血容积指数在感染性休克合并ＡＲＤＳ患者液体管理中　的指导意义［Ｊ］．中国老年学杂志，２０１４，３２（２２）：６３０５—　６３０７．　氧合指数、ＰＣＴ、ＰＴ、ＡＰＴＹ等多项病情指标均提示死　亡组病情更严重，提示初始病情对预后有重要的影　响。而液体治疗方案则应在初始评估阶段进行针对性　ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　Ｖｏ１．５３　Ｎｏ．２６　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１５■麟　论　著・　中国现代医生２０１５年９月第５３卷第２６期　【８】王杰，刘少华．感染性休克患者血清降钙素原与ＡＰＡＣＨＥ　Ⅱ评分的相关性［Ｊ】．实用医学杂志，２０１３，２９（８）：１２７４—　１２７５．　问题【Ｊ］．中国急救医学，２０１４，３４（２）：１０４—１０６．　【ｌ４］陈庆丰．中心静脉压监测在感染性休克患者液体复苏　过程中的价值［Ｊ］．实用临床医药杂志，２０１４，１８（２１）：　１０４—１０５．　［９］Ｃｏｒｄｅｍａｎｔｓ　Ｃ，Ｄｅｌａｅｔ　Ｉ，Ｖａｎ　Ｒｅｇｅｎｍｏｒｔｅｌ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｆｌｕｉｄ　ｍａｎａｇｅ－－ｍｅｎｔ　ｉｎ　ｃｅｒｉｔｉｃａｌｌｙ　ｉｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｅｘ—　【１５】于斌，田慧艳，胡振杰，等．乳酸清除率和中心静脉血　氧饱和度指导严重感染患者液体复苏效果的比较［Ｊ１．　ｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ　ｌｕｎｇ　ｗａｔｅｒ，ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｃａｐｉｌｌａｒｙ　ｌｅａｋ，ａｎｄ　ｌｆｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ，２０１２，２（１）：　Ｓ１．　中华危重病急救医学，２０１３，２５（１０）：５７８—５８３．　［１６】李珂，刘少华．液体复苏对感染性休克患者血清降钙　素原、Ｃ反应蛋白含量的影响及其意义【Ｊ］．医学研究　杂志，２０１３，４２（８）：８１—８４．　【ｌＯ］Ｂｏｙｄ　ＪＨ，Ｆｏｒｂｅｓ　Ｊ，Ｎａｋａｄａ　ＴＡ，ｅｔ　ａ１．Ｆｌｕｉｄ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ：ａ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ　ａｎｄ　ｅｌｅｖａｔｅｄ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｖｅｎｏｕｓ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ａｒｅ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｉｎ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　【ｌ７］王华东，曹文杰，张民，等．早期液体复苏对感染性休　克患者血流动力学的影响［Ｊ］．现代生物医学进展，２０１３，　１３（２５）：４９２９－４９３１，４９１２．　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２０１ｌ，３９（３）：２５９—２６５．　【１　１】Ｓａｄａｋａ　Ｆ，Ｊｕａｒｅｚ　Ｍ，Ｎａｙｄｅｎｏｖ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｆｌｕｉｄ　ｒｅｓｕｓｅｃｉｔａ．　ｔｉｏｎ　ｉｎ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ：ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ　ｆｌｕｉｄ　ｂａｌａｎｃｅ　【ｌ８】张胜利，王浩，钱立蓉．早期目标导向治疗对感染性休　克患者心功能的影响【Ｊ］．安徽医学，２０１３，３４（３）：２７４—　２７６．　ｏｎ　ｍｏｒｔｌｉａｔｙ［］．Ｊ　ＪＩｎｔｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２０１３，２４（２）：１３２４—　１３４１．　【１　２】邢柏，王小智，谭世峰，等．感染性休克患者早期不同　液体复苏对血流动力学及脑钠肽的影响［Ｊ１．中国急救　【１　９］张艳芳，李琼芬，陈磊，等．早期目标导向治疗的液体　管理策略对休克患者预后的影响［Ｊ１．中国危重病急救　医学，２０１２，２４（８）：４７８—４８１．　医学，２０１４，３４（２）：１２１—１２６．　［１３】刘辉，姚咏明．感染性休克早期容量复苏及存在的若干　（收稿日期：２０１５—０４—２３）　（上接第２２页）　［１３】Ｔｈｕｓｓｕ　Ａ，Ｂａｒｍａｎ　ＣＲ，Ｐｒａｂｈａｋａｒ　Ｓ．Ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ　ｔｏｘｉｎ　ｔｒｅａｔ—　ｂｅｎｉｇｎ　ｅｓｓｅｎｔｉａｌ　ｂｌｅｐｈａｒｏｓｐａｓｍ［Ｊ］．Ｏｐｈｔｈａｌ　Ｐｌａｓｔ　Ｒｅｃｏｎ—　ｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｅｍｉｆａｃｉａｌ　ｓｐａｓｍ　ａｎｄ　ｂｌｅｐｈａｒｏｓｐａｓｍ：Ｏｂｊｅｃ・　ｔｉｖｅｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｌ　Ｉｎｄｉａ，１９９９，４７（３）：　２０６—２０９．　ｓｔｒ　Ｓｕｒｇ，２０１２，２８（３）：１６９—１７０．　【１９】Ｊｅｓｔ　ＷＨ，Ｋｏｈｌ　Ａ．Ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ　ｔｏｘｉｎ：Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｉｎ　ｂｌｅｐｈａｒｏｓｐａｓｍ　ａｎｄ　ｈｅｍｉｆａｅｉａｌ　ｓｐａｓｍ［Ｊ］．　［１４】Ｓｃｏｔｔ　ＡＢ，Ｋｅｎｎｅｄｙ　ＲＡ，Ｓｔｕｂｂｓ　ＨＡ．Ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ　Ａ　ｔｏｘｉｎ　Ｊ　Ｎｅｕｒｏｌ，２００１，２４８（Ｓｕｐｐｌ　１）：２１－２４．　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ａｓ　ａ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｂｌｅｐｈａｒｏｓｐａｓｍ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｏｐｈ—　ｔｈａｌｍｏｌ，１９８５，１０３（３）：３４７－３５０．　【１５】Ｘｕ　ＹＰ，Ｓｈｅｎ　Ｊ，Ｚｈｕ　ＱＢ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ　ｔｏｘ—　ｉｎ　Ａ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ　ｓｐａｓｍｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｙｅｌｉｄ　ａｎｄ　［２０】万新华．临床实践中肌张力障碍的诊治难点［ＪＪ．中华　神经科杂志，２０１３，４６（３）：１４５—１４７．　［２１】Ｆｒｅｉ　Ｋ，Ｔｒｕｏｎｇ　ＤＤ，Ｄｒｅｓｓｌｅｒ　Ｄ．Ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ　ｔｏｘｉｎ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｏｆ　ｈｅｍｉｆａｃｉａｌ　ｓｐａｓｍ：Ｃｏｍｐａｒｉｎｇ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｉｔｓ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ［Ｊ］＿Ｅｕｒ　Ｒｅｖ　Ｍｅｄ　Ｐｈａｒｍａｃｏ，２０１３，１７　ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｎｅｕｒｏｌ，２００６，１３（Ｓｕｐｐｌ　１）：３０—３５．　（２１）：２９７４—２９７９．　［２２】Ｒｕｄｚｉｉｆｓｋａ　Ｍ，Ｗ６ｊｃｉｋ　Ｍ，ＳｚｃｚｕｄｌｉｋＡ．Ｈｅｍｉｆａｃｉａｌ　ｓｐａｓｍ　ｎｏｎ－ｍｏｔｏｒ　ａｎｄ　ｍｏｔｏｒ－ｒｅｌａｔｅｄ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ａｎｄ　ｔｈｅｉｒ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　【１　６］阴秀霞，杨新光，朱赛林，等．肉毒毒素治疗眼睑、面肌　痉挛的临床疗效［Ｊ】＿中国实用眼科杂志，２００５，２３（１０）：　ｌ１２８—１１２９．　ｔｏ　ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ　ｔｏｘｉｎ　ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒａｌ　Ｔｒａｎｓｍ，２０１０，　１１７（６）：７６５—７７２．　［２３】Ｄｅｆａｚｉｏ　Ｇ，Ａｂｂｒｕｚｚｅｓｅ　Ｇ，Ｇｉｒｌａｎｄａ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｂｏｔｕｌｉｎｕｍ　ｔｏｘｉｎ　Ａ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｈｅｍｉｆａｃｉａｌ　ｓｐａｓｍ：Ａ　１０～　［１７】史树贵，罗明奎，邵淑琴，等．Ａ型肉毒毒素对面肌痉　挛疗效的初步研究【Ｊ］．第三军医大学学报，１９９９，２１　（１２）：９０８－９１０。　【１８】Ｌｅｅ　ＭＳ，Ｊｏｈｎｓｏｎ　Ｍ，Ｈａｒｒｉｓｏｎ　ＡＲ．Ｇｅｎｄｅｒ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　ｙｅａｒ　ｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｎｅｕｒａｏｌ，２００２，５９（３）：　４１８－４２０．　（收稿日期：２０１５—０６—１３）　■麓ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　Ｖｏ１．５８　Ｎｏ．２６　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１　５