心房颤动治疗的思路及策略

重视糖尿病无症状性心肌缺血的治疗　病患者严重。心肌梗死时，容易出现心源　冠心病是糖尿病患者的主要死亡原　康学东　性休克（２２％）、心律失常（３８％）、心功能　因，糖尿病患者无症状性心肌缺血发生率　７３００００甘肃省中医学院附属医院　衰竭（４７％）等严重并发症。猝死及血管　高于非糖尿病患者。无症状性心肌缺血　重建的发生率高，分别为８％～１５％和　患者的预后和不良事件发生率与有症状　４１％。预后差，６年生存率为５２％，远低　的心肌缺血患者相似。因此，无症状高危　糖尿病ＳＭＩ的临床特点　于非糖尿病人的８９％。　糖尿病患者常规检测无症状性心肌缺血　糖尿病患者中，无症状性心肌缺血　并进行危险分层有可能获益。对早期诊　（ＳＭＩ）的发病率为６．４％～２２％，而非糖　临床处理原则　断无症状性心肌缺血患者进行治疗，有可　尿病患者ＳＭＩ的发病率为２．５％～１１％。　加强糖尿病知识教育，宜每年例行检　能降低心肌梗死、猝死等发生率，对此，应　年龄大、肥胖、合并外周动脉或颈动　脉阻塞性疾病者多发；具有≥２个冠心病　查心电图、血脂、尿白蛋白等，进行冠心病　进一步研究以明确早期治疗糖尿病无症　的危险分层，并根据个人情况选择运动心　状性心肌缺血患者是否可改善存活率和　危险因子（高脂血症、高血压、吸烟、冠心　电图、心脏彩超、心肌灌注显影等检查，及　提高生活质量。　病家族史、２４小时尿白蛋白＞３０ｍｇ）者多　早发现ＳＭＩ，早期治疗。　发。　控制血糖及高胰岛素血症，但应避免　参考文献　临床上无心绞痛或与心绞痛等同的　低血糖发生，以免引起交感神经兴奋、血　１　Ｇｏｋｃｅｌ　Ａ，Ａｙｄｉｎ　Ｍ，Ｙａｌｅｉｎ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｓｉｌｅｎｔ　ｃｏｔ－　症状（如极度疲乏、胸闷不适和呼吸困难　管痉挛等，导致心肌缺血。　ｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｙｐｅ　２　ｄｉ　等），多在体检时发现心电图（静息、动态　积极控制冠心病的危险因素。　—ａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｕｓ．Ａｃｔａ　Ｄｉａｂｅｔｏｌｏｊｉｃａ，２００３，４０　或负荷试验）有ｓＴ段压低、Ｔ波倒置等，　小剂量阿司匹林的使用能降低ＳＭＩ　（４）：１７６—１８０．　或放射性核素心肌显像（静息或负荷试　的死亡率。　２　Ａｎｏｎｙｍｕｓ．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ｏｆ　ｕｎｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄ　ｓｉｌｅｎｔ　验）提示有心肌缺血。故易漏诊。　Ｂ一受体阻滞剂及钙通道阻滞剂能　ｍｙｏｃａｒｄｉｌａ　ｉｓ　ｅｈｅｍｉａ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　冠状动脉造影提示冠状动脉病变的　ａｔｈｅｒｏｓｅｌｅｒｏｔｉｅｅ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｉｎ　ｎｏｎｉｎｓｕｌ—ｉｎ～　减少心脏不良事件。　特点多呈弥漫性或多支性的病变、可累及　ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ｍｅｌｌｉｔｎｓ．Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｊｏｕｍａｌ　血管扩张剂：硝酸酯制剂的应用。　冠状动脉的小分支或远端部位的病变、以　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，１９９７，７９：１３４—１３９．　抗氧化剂：如维生素Ｇ、维生素Ｅ和　左冠状动脉主干部为中心的钙化性病变。　３　Ｋｅｎｔｓｃｈ　Ｍ，Ｒｏｄｅｍｅｒｋ　Ｕ，Ｇｉｒｔ　ＡＫ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｓｉ－　含硒化合物可减轻过多自由基所致的损　ｎａ　ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ　ｉｓ　ｎｏｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｔ　ｉｎ　ｄｉａｂｅｔｉｃ　ａｎｄ　ｎｏｎ　有心肌代谢障碍和植物神经（ＡＮ）功　伤。　—－ｄｉｂａｅｔｉｃ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉｌａ　ｉｎ—　能障碍、心内膜下纤维化、糖蛋白沉着和　冠脉循环再建术：如经皮冠脉成形术　ｆａｒｅｔｉｏｎ．Ｚｅｉｔｓｅｈｆｉｆｌ　ｆｕｒ　Ｋａｒｄｉｏｌｏｇｉｅ，２００３，９２　冠状动脉病变弥漫等特征，故糖尿病冠心　及冠脉搭桥术。　（１０）：８１７—８２４．　病患者的心脏损害一般较非糖尿病冠心　心房颤动治疗的思路及策略　组织局部血管紧张素Ⅱ活性升高，进一步　能明显延长不应期，减慢传导速度。当快　朴武官　促进心房问质重构，形成恶性循环，有利　速房颤急性发作时，心室率可能十分快，　１３５３００吉林省柳河医院内科　于房颤的维持，阻断心房重构便成为房颤　极快者可高达２００ｂｐｍ以上，这种快速房　治疗的新靶点。血管紧张素Ⅱ在心房重　颤能影响心功能或直接进展为室颤。因　构和房颤发病中的作用应引起重视。　而临床需要紧急处理，甚至电复律。对于　规范药物干预是控制、预防房颤和房　ＡＣＥＩ和ＡＲＢ类药物在临床中预防房颤　药物治疗，过去均推荐首选静注西地兰等　颤并发症的重要课题。现根据有关循证　发作和复发的作用也被越来越多的临床　药物。循证医学的多中心实验结果表明，　资料和个人临床体会作几点初浅讨论，仅　试验证实，它们可能成为房颤治疗中的常　单用Ｂ受体阻滞剂优于单用西地兰，两　供参考。　规用药。　者合用优于两药单用。快速性房颤尤其　１３受体阻滞剂对离子通道的广泛作　是伴有高交感状态时应首选静脉给予Ｂ　药物治疗　用，使其兼有多类抗心律失常药物的作　受体阻滞剂。　血管紧张素Ⅱ：和房颤关系密切，在　用。亲脂性Ｂ受体阻滞剂（如美托洛尔）　抗凝疗法是房颤治疗中不可忽视的　其升高情况下，如心衰、高血压时，房颤的　能够有效地通过血脑屏障，进人中枢并能　环节。对房颤患者，尤其是老年房颤患　发生几率增高。这于血管紧张素Ⅱ促进　抑制交感中枢，起到中枢性抗心律失常的　者，预防缺血性脑卒中发生显得尤为重　心房间质纤维化有关。房颤发作时，心房　药物作用。Ｂ受体阻滞剂作用于房室结　要。使用华法林抗凝者约占１０％，约半　中国社区医师．医学专业半月刊２００８年第２２期（第１Ｏ卷总第１９９期）７　临　床　进　展　ＣＨｌＮＥＳＥ　Ｃ０ＭＭＬＪＮＩ　Ｔｙ　ＤＯＣＴＯＩ￣Ｓ　水中分娩临床应用的研究进展　头时，通过阴检，检查宫口开大情况，应尽　张速度为２．５ｃｍ／／｜￣时，明显快于非水中　杨琳　量减少水中检查次数。待胎头拨露后半　分娩者的１．２６ｃｍ／／ｂ时。　７３００５０甘肃省妇幼保健院产房　躺于分娩缸中，截石位接生。　分娩疼痛明显减轻：水中分娩时，温　充分准备好接生的器械，新生儿辐射　水刺激皮肤产生的信号经快纤维传导，可　衣及无菌台，戴无菌手套，指导产妇用力，　以阻断或减少疼痛信号向大脑的传递，使　控制胎头娩出速度。胎儿娩出后，助手清　痛感下降　Ｊ。最重要的是减少儿茶酚胺　理呼吸道、断脐后及时移至新生儿辐射　的释放，同时减少致痛物质的传递。温热　台，做好新生儿护理。另一助手即将水中　的水温和按摩的水流缓解了焦虑紧张的　摘要阐述了水中分娩的发展、操作步　分娩的产妇移至产床，用无菌浴巾擦干全　情绪，产妇肌肉松弛，可大幅度消除宫颈　骤、临床效果和作用机制，从加速产程、减　身以免受凉，严格消毒会阴后，娩出胎盘，　抵抗。　轻疼痛、降低会阴侧切率三个方面证明水　检查软产道、会阴撕裂情况，给予缝合。　水中分娩对会阴部保护作用：由于温　中分娩的优点，值得推广。　若用力差，会阴条件差，估计胎头较大，水　水使组织变软，有利于会阴及产道的伸　关键词水中分娩临床效果研究　中分娩会阴撕裂程度较严重者，再到产床　展，胎儿在水中分娩时因水的向上托力减　上生产，接下去的过程与传统分娩方式处　轻了胎儿对会阴部的压迫，还可能因产妇　水中分娩的实施步骤　理相同。　在水中自动采取有效的保护性动作，以及　单胎、足月、无妊娠并发症，骨软产道　分娩时较轻松，使水中分娩或第一产时温　正常，年龄２０—３５岁，满足阴道分娩条件　水中分娩的临床效果　水浴减少会阴裂伤。　者，如自愿选择水中分娩，需签署知情书。　水中分娩的产妇产程缩短：水中分娩　待宫口开４ｃｍ以前给予开塞露４０ｍｌ纳肛　的产妇活跃期可采取坐、蹲、跪等自由体　参考文献　或肥皂水灌肠，嘱排尽大便以减少水污　位。而坐位或半卧位由于使子宫离开脊　１　丁依玲，黄丽霞．分娩期的体位．中国使用　染。宫口开４ｃｍ以上产妇入水中。浴缸　椎，趋向于腹壁，胎儿纵轴与产轴一致，胎　妇科与产科杂志，２００５，２１（５）：２５９—２６０．　为国外进口，水经循环处理，每ｌ０—１５分　儿先露下降顺利，可缩短产程　Ｊ。适宜　２　Ｓｅｈｏｒｎ　Ｍｎ．ＭｃＡｌｌｉｓｔｅｒ儿．Ｂｌａｎｃｏ　ＪＤ．Ｗａｔｅｒ　钟嘱产妇调整体位，暴露腹部于水面上，　的水温刺激皮肤产生的信号会经快纤维　ｉｍｍｅｒｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｎ　ｌａｂｏｒ．Ｊ　Ｎｕｒｓｅ　听胎心音，以了解其变化…，水温恒定为　传导，水的浮力支撑作用可使身体及腿部　Ｍｉｄｗｉｆｅｒｙ，１９９３，３８：３３６—３４２．　３６～３８℃，固定室内温度２６～２８℃。当　３　Ｌｅｎｓｔｒｕｐｅ，ｓｃｈａｎｔｚＡ，Ｂｅｒｇｅｔ　Ａ，ｅｔａ１．Ｗａｒｍ　ｔｕｂ　肌肉放松。温暖的水有助于消除紧张和　宫缩来临时，用喷头往孕妇腹部喷水，也　ｂａｔｈ　ｄｕｒｉｎｇ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ．Ａｃｔｕ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　疲劳，使体内儿茶酚胺分泌下降，子宫血　可应产妇要求变化体位，如坐、蹲、跪。严　Ｓｃａｎｅｌ，１９８７，６６：７０９—７１２．　流灌注增加，有利于宫颈扩张　。Ｌｅｎ—　密观察产妇的胎心、宫缩频率，及时询问　４　Ｈｅｌｚａｅｋ　Ｒ，Ｗａｌｌ　ＰＤ．Ｐａｉｎ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ；Ａ　ｎｅｗ　ｓｔｒｕｐｃ等　报道水中分娩产妇的宫颈扩　有无便意，待产妇有明显便意或能看见胎　ｔｈｅｏｒｙ．Ｓｃｉｅｎｃｅ，１９６５，１５０：９７１—９７９．　数人应用阿司匹林抗栓，而仍有大约１／３　建议，对于年龄超过７５岁、出血并发症危　未服用抗心律失常药物或未接受导管消　的病人未接受预防性抗栓治疗。华法林　险增加的患者进行华法林抗凝治疗，可选　融治疗的患者仅４．３％无心房颤动发作，　抗凝出血并发症的发生率主要与抗凝强　用低ＩＮＲ（１．６～２．５）。但对于年龄小于　而导管消融组７４％的患者无心房颤动发　度相关。其他因素还包括年龄、消化道出　７５岁的高危患者进行一级预防，以及对　生，差别显著。相信随着导管消融远期疗　血史、高血压、脑血管疾病史、肝肾功能不　已发生脑卒中的患者进行二级预防，指南　效更充分证据的积累，心房颤动导管消融　全及药物影响。因此选择合适的抗凝强　推荐的ＩＮＲ为２～３。另外，治疗应个体　的适应证还将会进一步提升。　度即国际标准化比值（ＩＮＲ）至关重要。　化，并重视药物和其他因素的影响。　在欧美进行的临床试验中所采用的ＩＮＲ　综上所述，对于绝大多数心房颤动患　微创外科手术　值多数为２．０～３．５，结果显示是安全有　者而言，药物治疗仍是首选的治疗手段。　利用新的胸腔镜辅助下或直视下的　效的。但日本非瓣膜性房颤血栓栓塞二　心外膜肺静脉点隔离，使微创外科手术变　级预防试验结果显示，在老年人中低强度　导管消融　得极具前景，可以有效应用于阵发性心房　抗凝（ＩＮＲ值１．５—２．１）较常规抗凝强度　已有多项随机对照组试验证明，导管　颤动患者的根治性方法。　（ＩＮＲ值２．０～３．０）更为安全。另有研究　消融治疗心房纤颤的成功率显著优于抗　总而言之，对于心房颤动的治疗，可　显示ＩＮＲ≤１．５９时缺血事件增加，ＩＮＲ值　心律失常药物治疗。而对于阵发性心房　以根据病人的具体情况，因人而宜，不能　＞２．６时严重出血事件增加。而这种特　１纤颤，ＡＰＡＦ研究显示导管消融组窦性心　盲目，尽量减少并发症的发生。目前我国　征在老年人更为显著。因此，ＡＣＣ／ＡＨＡ／　律维持率为８６％，而药物治疗组仅为　的心房颤动治疗的主流方向仍然应该放　ＥＳＣ制定的非瓣膜性房颤抗凝治疗指南　２２％，对于慢性心房纤颤，随机研究显示，　在抗凝基础上的控制心室率为主。　８中国社区医师・医学专业半月刊２００８年第２２期（第１０卷总第１９９期