医疗质量控制方案

医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题，在最近几年的医院管理年活动中我们做了大量的工作，使我院医疗质量的提高得到了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。 一、 目的

通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大医务人员业务素质，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。 二、 目标

通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全体医务人员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化、设施规范化，提高医疗质量和效率，使我院医疗质量达到二级甲等中医医院水平。 三、 健全质量管理及考核组织

1、 成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、控感科等组织负责制定

全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制定诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、病案质量实行全面综合管理。

2、 建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、控感科、护理部等职能科室主任组成，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控小组三级质量管理考核体系。

3、 医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。

四、 严格各项规章制度的贯彻落实 1、

严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入

性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员职业范围，严禁跨科、跨专业、超范围执业。 2、

严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，各

科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。 3、

严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制

度执行情况进行监督执行。

五、 健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度，控感科

坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

六、 定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继

续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

七、 建立缺陷管理制度，各个医疗环节严把质量关，科主任和护士

长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人，建立业务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接负责人。

东安县中医院

关于临床科室环节质量管理措施与要求

我院已建立医疗质量控制三级网络——院控、科控和自控，自控和科控为环节质量控制，院控为终末质量控制，但医疗质量的控制和管理，关键在环节质量。为加强临床科室环节质量的管理，特制订如下措施与要求。

一、在院长和质控科的领导下，临床科主任，质控员按质控的标准与要求，具体进行实施，完成自控和科控的环节质量，并承担相关

责任。

二、按照《目标责任制管理方案》和院《医疗质量考核标准》对科室人员的住院、门诊病历、处方、工作质量、控制感染、业务学习等进行考核及管理。

三、住院科室对每份在架病历要按照病历书写标准进行查控。尤其是上级医师查房记录和各种告知制度，要求书写规范，合格率要求100%，优秀率要求大于或等于30%，门诊病历每月抽查一次，要求合格率大于或等于90%，门诊、住院处方书写合格率大于或等于90%。 四、科室要严格执行医护交班制度、三级医师查房、会诊讨论、重病抢救首问负责制、首诊负责制、请示报告等医疗制度，并有详细登记，并制订奖罚措施和改进措施。作为年度考评、考核依据。

五、科主任、质控员对科室的医疗质量，医疗安全负责，能及时了解医疗活动中医患双方沟通情况和病情变化，能及时化解医疗纠纷隐患。

六、科室按要求做好人力资源配置，充分调动科技人员积极性，规定完成院目标责任制管理方案中的任务和科室收支情况。

七、加强“三基培训”，科室每季度对相关人员进行“三基”考核，成绩优秀给予奖励，同时鼓励科技人员书写论文，要求每年每科在省级杂志发表2篇以上。

八、按标准要求每月对科室的环节质量进行一次分析评价，并有记录。按医疗质量考核标准，及时公布医院《质管工作通报》奖优罚

劣。

东安县中医院质控科 2011年4月9日

医疗质量管理委员会会议制度

一、医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。

二、会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。 三、会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

医疗质量监督检查工作制度

一、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医务人员的理论知识和技术操作情

况每月进行考核。做好事先控制、环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。 二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在的科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议。则由医务科协调解决。 三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。

四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

三、对执行十三项核心制度情况进行检查。 四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意

见。

六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

七、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科室质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。

二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行

一次质控小结，每年有一次总结。

四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

五、向院质控科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

六、各临床科室质控员由科室指派，报质控科、医务科备案。