武城县《餐饮服务许可证》
请 材 料 xx饭店 申
目 录
1、《餐饮服务许可证》申请书
2、名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件，非经营性单位提供法定设立证明） 3、食品安全管理组织机构图或食品安全管理领导小组名单 4、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件） 5、专（兼）职食品安全管理岗位及人员证明 6、专（兼）职食品安全管理人员身份证复印件 7、餐饮服务从业人员花名册
8、餐饮服务从业人员健康体检合格证明
9、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料 10、餐饮服务从业人员培训报名花名册
11、餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等） 12、餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（应当 标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置等） 13、经营场所地理位置图 14、食品安全规章制度
15、符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺
16、生活饮用水安全检测报告（不能提供安全检测报告的，需提交生活饮用水安 全卫生的其他证明材料，如使用城市管网水证明）
17、不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的被限定人员的 说明材料
18、关键加工环节食品操作规程（特大型餐馆、大型餐馆，学校食堂，供餐人数
500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐 配送单位应提交，其他单位不须提交）
19、属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（负责人或者业
主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）
山东省《餐饮服务许可证》申请书
申 请 人： xx饭店
申请日期：
山东省食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政管理部门核定名称填写。
三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、附申报资料： 1、名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件，非经营性单位提供法定设立证明） 2、食品安全管理组织机构图或食品安全管理领导小组名单 3、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件） 4、专（兼）职食品安全管理岗位及人员证明 5、专（兼）职食品安全管理人员身份证复印件 6、餐饮服务从业人员花名册
7、餐饮服务从业人员健康体检合格证明
8、符合相关规定的食品安全管理人员培训证明材料 9、餐饮服务从业人员培训报名花名册
10、餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）
11、餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（应当 标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置等）； 12、经营场所地理位置图 13、食品安全规章制度
14、符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；
15、生活饮用水安全检测报告（不能提供安全检测报告的，需提交生活饮用水安 全卫生的其他证明材料，如使用城市管网水证明）；
16、不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的被限定人员的
说明材料；
17、关键加工环节食品操作规程（特大型餐馆、大型餐馆，学校食堂，供餐人数 500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐 配送单位应提交，其他单位不须提交） 18、属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（负责人或者业
主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；
篇二：餐饮服务许可申请书填写指南
《餐饮服务许可申请书》填写指南
本申请书由申请人如实填写后提交各乡镇食品药品监督管理所窗口。
申请书须用碳素笔填写或者打印，文字要求简练，字迹清楚，不得涂改，不得用圆珠笔、铅笔填写，所提供的资料一律采用a4纸。空格处以“无”填写。
申请表格填写方法
1. 申请人：指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商名称预先核准通知书或工商执照名称填写。
2. 地址栏：按经营场所的详细地址填写。填写××市××区××路（街）××号。
3. 经济性质：按实际填写，如国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社等。
4. 固定资产（万元）：按实际情况填写。
5. 电话、传真、邮箱、其他联系方式：电话填写固定电话号码。其他栏有则写，无则填写“无”。
6.法定代表人（负责人或业主）：根据餐饮服务经营者的性质，在法定代表人、负责人、业主栏内相应填写法定代表人、负责人或业主姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属个体
工商户的，填写业主姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。
7.委托代理人：法定代表人（负责人或业主）委托他人办理申请的，须填写代理人姓名。
8.职工人数：按实际人数填写。
9. 应体检人数：按规定应当取得健康体检合格证明的负责人、食品安全管理员及其他从业人员等的人数。。 10. 就餐座位数：
按实际情况填写。
11．加工经营场所面积：指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
10．申请许可项目：在对应类型及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
①申报许可类别：根据实际情形选择填写：①特大型餐馆（经营场所使用面积在3000㎡以上或者就餐座位在1000座以上）；②大型餐馆（经营场所使用面积在500-3000㎡或者就餐座位在250-1000座）；③中型餐馆（经营场所使用面积在150-500㎡或者就餐座位在75-250座）；④小型餐馆（经营场所使用面积在150㎡以下或者就餐座位在75座以下）；⑤快餐店；⑥小吃店；⑦饮品店；⑧食堂；⑨集体用餐配送单位；⑩其他。
②备注栏：各类餐馆单纯经营火锅或者烧烤的，勾选“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，勾选“全部使用半成品加工”；各类食堂属于工地食堂、学校食堂、幼儿园食堂、企事业机关食堂的，勾选“工地食堂”、“学校食堂”、“幼
附申报材料填写方法
第3项：符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料 暂不提供。（食品安全管理人员培训的有关要求在国家局尚未出台正式办法之前，餐饮服务提供者提供的培训证明均认可。） 第7项：保证食品安全的规章制度
提供。
包括但不仅限于从业人员健康管理；从业人员培训管理；从业人员个人卫生管理；场所卫生管理；设施设备卫生管理；维护保养管理；防尘、防鼠、防虫害设施及其相关药剂管理；餐饮具清洗消毒保洁管理；食品、食品添加剂、食品相关产品采购查验管理、贮存管理、运输管理、加工操作管理；消费者投诉管理；废弃油脂管理等。
第8项：环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明 暂不提供。
第10项：设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料 提供。
特大型餐馆，大型餐馆，学校食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位，应当设专职食品安全管理人员；其他餐饮服务提供者的食品安全管理人员可兼职。
第13、14项：与实际产品内容相符合的标识说明样张、与规模相适应的配送设备设施 集体用餐配送单位提供。
指集体用餐配送单位需提供产品标识说明材料和与其规模相适应的配送设备设施。
第15项：不属于被限定人员的说明资料
提供。
指法定代表人（负责人或业主）不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条情形的说明材料。 《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条规定： 第三十六条 申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。
申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的，食品药品监督管理部门应当予以撤销；该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。
第三十七条 申请人被吊销《餐饮服务许可证》的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。
餐饮服务提供者违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证。
第18项：其他资料 ①变更、延续《餐饮服务许可证》的，须提供原许可证。
②企事业单位、学校等法人单位须提供法定代表人的证明材料。
其他项
食品安全设施表格填写方法
食品安全设施：
指根据餐饮服务提供者的规模、类别，应具有与制作供应的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施。包括消毒、更衣、洗手、采光、照明、通风、冷冻冷藏、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。
“明厨亮灶”照片及情况说明为关键项，达不到“明
厨亮灶”要求的不予许可
篇三：餐饮服务许可证申请书
餐饮服务许可证申请书
单 位 名 称 珍 珠 奶 茶 法 定 代 表 人 （负责人或业主）沈 娟 娟 地 址 环 城 东 路 申 请 类 别饮 品 店
和政县食品药品监督管理局制
食品经营场所和设备布局图
申请人签字（盖章）：沈娟娟
工 艺 流 程 图
申请人签字（盖章）：沈娟娟
食品安全设施、设备清单
篇四：餐饮服务许可证申请书
沪餐证字
申 请 书
名 称 地 址 电 话 邮 编
1
申请书填写须知
3、申请材料首页应为申请材料目录，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章，或者逐页由法定代表人（或负责人、业主）签章；所附资料应用a4纸，外文资料应附有中文译文；材料中的内容应完整、清晰、准确、涂改处应盖章或签名。
5、申请人提供本申请书同时，应当依法提供以下资料： （1）工商行政管理等相关部门出具的名称核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； （2）餐饮服务经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图（应当标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置等）； （3）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； （4）食品安全规章制度目录和具体相关制度； （5）主要负责人、食品安全管理人员、关键环节操作人员的有效食品安全培训合格证明（复印件）； （6）属委托办理的，提供委托代理人资格证明，包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；
（7）餐饮服务经营场所属于非居住性用房的房屋产权证明（复印件），租赁经营的还需提供租赁协议（复印件）； （8）申请集体用餐配送和中央厨房《餐饮服务许可证》的，还应当提供下列材料： ①生产、制作工艺流程。包括工艺流程图及文字说明，内容应涵盖制作、包装材料的处理、加工过程及主要技术条件； ②生产、制作设备设施及运输配送车辆情况。包括生产设备的名称、型号和数量；运输配送车辆的行驶证明（复印件）；
③检验设施。包括检验设施名称、型号及数量； ④食品卫生检验人员的资格证明材料（复印件）； ⑤申请集体用餐配送的，应提供生产能力与申报的生产方式与数量相适应的相关材料。 ⑥申请中央厨房的，应同时提交连锁餐饮企业的有关证明材料、《中央厨房配送食品品种审查申请表》；加工配送即食食品的，还应提交该食品的食品安全标准。
（9）符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；
2
餐饮服务经营者基本情况
3
餐饮服务场所面积、主要设施核查表
①各餐饮服务场所的编号应同时标注在餐饮服务场所平面图相应的位置上，如在平面图的烹调间位置应标注5。
②同时包括多项用途的餐饮服务场所，按以下方式填写：场所名称（对应的操作间编号）。如在编号为19的空格内填写“厨房（3+4+5）”，表示该厨房包括了粗加工、切配、烹调三项用途。
③填写的面积均为餐饮服务场所的实际使用面积。
4
所附资料（请在所提供的资料前的□内打“√”）
□1、工商行政管理等相关部门出具的名称核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复
印件）； □2、餐饮服务经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图； □3、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □4、食品安全规章制度目录和具体相关制度；
□5、主要负责人、食品安全管理人员、关键环节操作人员的有效食品安全培训合格证明（复
印件）； □6、属委托办理的，提供委托代理人资格证明；
□7、餐饮服务经营场所属于非居住性用房的房屋产权证明（复印件），租赁经营的还需提
供租赁协议（复印件）
□8、符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；
□9、申请集体用餐
配送和中央厨房《餐饮服务许可证》的，还应当提供下列材料：
□①生产、制作工艺流程。包括工艺流程图及文字说明，内容应涵盖制作、包装材料的处理、加工过程及主要技术条件；
□②生产、制作设备设施及运输配送车辆情况。包括生产设备的名称、型号和数量；运输配送车辆的行驶证明（复印件）；
□③检验设施。包括检验设施名称、型号及数量； □④食品卫生检验人员的资格证明材料（复印件）；
□⑤申请集体用餐配送的，应提供生产能力与申报的生产方式与数量相适应的相关材料。
□⑥申请中央厨房的，应同时提交连锁餐饮企业的有关证明材料、《中央厨房配送食品品种审查申请表》；加工配送即食食品的，还应提交该食品的食品安全标准。
5 篇五：《餐饮服务许可申请书》填写指南
《餐饮服务许可申请书》填写指南
申请书须用碳素笔填写或者打印，文字要求简练，字迹清楚，不得涂改，不得用圆珠笔、铅笔填写，所提供的资料一律采用a4纸。空格处以“无”填写。
申请表格填写方法
1. 申请人：指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商名称预先核准通知书或工商执照名称填写。
2. 地址栏：按经营场所的详细地址填写。填写××市××区××路（街）××号。
3. 经济性质：按实际填写，如国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社等。
4. 固定资产（万元）：按实际情况填写。
5. 电话、传真、邮箱、其他联系方式：电话填写固定电话号码。其他栏有则写，无则填写“无”。
6.法定代表人（负责人或业主）：根据餐饮服务经营者的性质，在法定代表人、负责人、业主栏内相应填写法定代表人、负责人或业主姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属个体
工商户的，填写业主姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。
7.委托代理人：法定代表人（负责人或业主）委托他人办理申请的，须填写代理人姓名。
8.职工人数：按实
际人数填写。
9. 应体检人数：按规定应当取得健康体检合格证明的负责人、食品安全管理员及其他从业人员等的人数。。 10. 就餐座位数：按实际情况填写。
11．加工经营场所面积：指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
10．申请许可项目：在对应类型及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
①申报许可类别：根据实际情形选择填写：①特大型餐馆（经营场所使用面积在3000㎡以上或者就餐座位在1000座以上）；②大型餐馆（经营场所使用面积在500-3000㎡或者就餐座位在250-1000座）；③中型餐馆（经营场所使用面积在150-500㎡或者就餐座位在75-250座）；④小型餐馆（经营场所使用面积在150㎡以下或者就餐座位在75座以下）；⑤快餐店；⑥小吃店；⑦饮品店；⑧食堂；⑨集体用餐配送单位；⑩其他。
②备注栏：各类餐馆单纯经营火锅或者烧烤的，勾选“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，勾选“全部使用半成品加工”；各类食堂属于工地食堂、学校食堂、幼儿园食堂、企事业机关食堂的，勾选“工地食堂”、“学校食堂”、“幼
附申报材料填写方法
第3项：符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料 提供。（暂按泰州市疾控中心和泰州市餐饮化妆品监督所提供的体检培训合格证。）
第7项：保证食品安全的规章制度
提供。
包括但不仅限于从业人员健康管理；从业人员培训管理；从业人员个人卫生管理；场所卫生管理；设施设备卫生管理；维护保养管理；防尘、防鼠、防虫害设施及其相关药剂管理；餐饮具清洗消毒保洁管理；食品、食品添加剂、食品相关产品采购查验管理、贮存管理、运输管理、加工操作管理；消费者投诉管理；废弃油脂管理等。
第8项：环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明 暂不提供。
第9项：生活饮用水安全检测报告
提供。
要求使用二次供水、自建集中供水的餐饮服务提供者提供生活饮用水安全检测报告，要求使用城市自来水管网供水的餐饮服务提供者提供情况说明。
第10项：设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料
提供。
特大型餐馆，大型餐馆，学校食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位，应当设专职食品安全管理人员；其他餐饮服务提供者的食品安全管理人员可兼职。
第11、12项：关键环节食品加工规程、食品安全突发事件应急处置预案
以下单位提供： 特大型餐馆、大型餐馆，学校食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位应当制定关键环节食品加工规程、食品安全检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案。
第13、14项：与实际产品内容相符合的标识说明样张、与规模相适应的配送设备设施
集体用餐配送单位提供。
指集体用餐配送单位需提供产品标识说明材料和与其规模相适应的配送设备设施。
第15项：不属于被限定人员的说明资料
提供。
指法定代表人（负责人或业主）不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条情形的说明材料。
《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条规定： 第三十六条 申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。
申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的，食品药品监督管理部门应当予以撤销；该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。
第三十七条 申请人被吊销《餐饮服务许可证》的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。
餐饮服务提供者违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证。
第18项：其他资料 ①变更、延续《餐饮服务许可证》的，须提供原许可证。 ②特大型餐馆、大型餐馆，学校食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位，须提供食品安全检查计划。
③企事业单位、学校等法人单位须提供法定代表人的证明材料。
④房屋使用性质为非商业用途的，须提供临近住户同意开办的证明材料。
⑤从业人员名单。包括从业人员姓名、年龄、性别、从事专业等。
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