类风湿关节炎的中医辨证论治

作者：王豪

来源：《家庭医学（上）》 2019年第3期

类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。关节滑膜炎持久反复发作,晚期可导致关节内软骨和骨的破坏,导致关节强直、畸形,甚至残废。该病还可累及全身其他器官,引起心包炎、心肌炎、肌炎、肺纤维化、胸膜炎、脾大、肾淀粉样变等病变。本病病因及发病机制目前尚未明确。血象、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、免疫复合物和补体、关节滑液、关节X线检查有助于诊断。本病多见于中青年女性,发病率为0.3%~0.4%,发病高峰在20~ 45岁,有一定的家族遗传倾向。患者的病死率与关节炎严重程度呈正相关。

类风湿关节炎属于中医“痹证”等范畴,也有称之为“历节病”“鹤膝风”“痛痹”“骨痹”等。中医认为,是由于机体正气不足,卫外不固,风、寒、湿等外邪侵袭人体,痹阻经络,气血凝滞,运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节肿大、灼热等为主要临床表现的病证。

本病临床上大致分为活动期和缓解期。活动期多以急性发作或慢性活动、复发等形式出现;缓解期即是稳定状态,病情相对静止阶段。活动期多是邪实,以风、寒、湿、热为主,病位在表,症状表现以邪实为主;缓解期病位在里,临床以正虚为主或正虚邪恋多见。临床上常见发作与缓解交替出现,病情日益加重,以致虚实互见,寒热错杂。

中医对类风湿关节炎按活动期与缓解期的不同,辨证分型论治。

活动期之卫阳不固、寒湿阻络证发热、恶风、畏寒、汗出,晨僵明显,周身关节疼痛剧烈,甚则骨骱屈伸不利,遇冷则痛甚,得热熨则可安,舌淡,苔薄,脉浮紧或沉紧。治宜祛寒除湿、和营通络。

方药取防己黄苠汤合防风汤加减。防己、防风、白术、秦艽、羌活、独活、桂枝、当归、茯苓各10克,黄芪15克,甘草5克,生姜2片,大枣5枚。阳虚寒盛加附子,温通十二经脉;湿盛者白术易苍术、川厚朴。

活动期之邪郁而壅、湿热痹阻证恶风、发热,关节红肿热痛,得凉则痛减,关节活动受限,手不能握摄,足难以履步,骨骱灼热、肿胀、疼痛、重着感、晨僵,口渴或渴不欲饮,溲黄赤,大便不爽或不实,苔腻或黄腻,舌质偏红,脉数。治宜清热除湿、宣痹通络。

方药取宣痹汤合三妙散加减。防己、黄柏各10克,蚕砂20克,薏苡仁、赤小豆、滑石、怀牛膝各30克,连翘、苍术、焦山栀子各15克。关节肿痛甚者加忍冬藤、木瓜、桑枝等,使清热利湿、活络通痹之功力更专;热毒盛者加紫花地丁、蒲公英、忍冬花;热盛者加石膏、寒水石;湿浊甚者加土茯苓;热灼伤阴加玄参、生地黄,去滑石、赤小豆。

缓解期之痰瘀互鲒、经脉痹阻证关节肿痛且变形,活动时痛,屈伸受限,肌肉刺痛,痛处不移,皮肤失去弹性,按之稍硬,肌肤紫暗,面色黧黑,或有皮下结节,或肢体顽麻、眼睑浮肿,舌质暗红或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉弦涩。治宜活血化瘀、祛痰通络。

方药取身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。当归、秦艽、桃仁、红花、香附、地龙、五灵脂、没药、川芎、制半夏、枳壳各10克,羌活15克,牛膝30克,甘草5克。伴血管炎、脉管炎患者,合四妙勇安汤(玄参、银花、当归、甘草)以清热解毒,活血养阴,量大力专;痛剧加乳香、延胡索、土鳖虫;肿胀明显者,类风湿关节炎伴淋巴回流阻塞者,臂肘肿胀者(一般以单侧多见,双侧少见),加莪术,或指迷茯苓丸配以水蛭、泽兰、蜈蚣。

缓解期之肝肾同痛、气血两损证形体消瘦,关节变形,肌肉萎缩,骨节烦疼僵硬,活动受限,关节功能Ⅳ级,筋脉拘急,或筋惕肉啕,常伴见腰膝酸软无力、眩晕、心悸、气短,指甲淡白,脉细弱,苔薄,舌淡无华,或舌淡红。治宜益肝肾、补气血。

方药取十全大补汤合独活寄生汤加减。党参、杜仲、牛膝、茯苓、黄芪各15克,桑寄生30克,独活、秦艽、防风、当归、芍药、川芎、地黄、白术各10克,细辛、甘草各5克,肉桂3克。偏阴血虚者,咽干耳鸣、失眠梦扰、盗汗、烦热、颧红,加左归丸治之;偏阳虚者,面白、浮肿、畏寒喜暖、手足不温,加右归丸治之;肿胀甚者加白芥子、皂角,外敷皮消;关节疼痛甚者宜于石楠叶、老鹳草、稔根、忍冬藤、虎杖、金雀根等中药中选择应用。由于病变日久,非草木之品所能奏效,宜掺以血肉有情之物如蕲蛇、乌梢蛇、白花蛇等外达肌肤、内走脏腑之载风要药,及虫蚁搜剔之类药。

此外,还可在医生指导下用些有效的单验方或对症的中成药。有关这方面的知识,我们另文再谈。