申请单位 动火作业级别 动火地点 动火方式 动火时间 动火作业负责人 动火分析时间 分析点名称 分析数据 分析人 安全措施 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块。 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业。 高处作业已采取防火花飞溅措施。 动火点周围易燃物已清除。 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接。 乙炔气瓶（直立放置）氧气瓶与火源间的距离大于10米。 其他安全措施： 编制人： 监火人 动火初审人 确认人 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 年 月 日 时 动火人 年 月 日 时 年 月 日 时 申请人 作业证编号 涉及到其他特殊作业 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 现场配备蒸汽带( )根,灭火器( )个,铁锹( )把,石棉布( )块。 生产单位负责人 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 动 土 安 全 作 业 证
申请单位 监护人 作业时间 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作业 申请人 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业证编号 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）： 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 确认人 安 全 措 施 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明：A.36V24V12V防水型灯B. 36V24V12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 动土范围无障碍物，并已在总图上做标记 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 受 限 空 间 安 全 作 业 证
申请单位 受限空间所属单位 作业内容 作业时间 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 分析 氧含量 申请人 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 作业证编号 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 分析项目 有毒有害介质 可燃气 分析标准 分析数据 安全措施 时间 部位 分析人 确认人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 对进入受限空间危险性进行分析 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但受限空间缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌的设备应切断电源，“禁止合闸”标志牌，设专人监护 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 作业监护措施：消防器材（ ）、安全绳（ ）、气体防护设备（ ） 其他安全措施 编制人： 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 高 处 安 全 作 业 证
申请单位 作业时间 作业地点 作业内容 作业高度 作业单位 作业人 危害辨识： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 申请人 作业证编号 自 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 作业类别 监护人 涉及的其他特殊作业 安全措施 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用 作业人员携带有工具袋及安全绳 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯 30米以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施： 编制人： 确认人 实施安全教育人 生产单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分
吊 装 安 全 作 业 证
吊装地点 吊装人员及特殊工种作业证号 吊装指挥及特殊工种作业证号 作业时间 吊装内容 序号 吊装工具名称 监护人 起吊重物质量（t） 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分 危害辨识 安全措施 确认人 作业证编号 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构：吊装物体虽不足40t，但形状复杂、 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准） 指派专人监护、并监守岗位，非专业人员禁止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不允许进入作业现场 现场夜间有充足照明；36V24V12V防水型灯；36V24V12V防爆型灯 室外作业遇到（大雪、暴雨、大雾、六级以上大风），已停止作业 检查起重吊装设备、钢丝绳缆风绳链条吊钩等各种机具、保证安全可靠 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号统一指挥 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查审核并批准 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 悬吊重物下方站人、同行和工作不准吊装。棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装。夜间作业采用足够的照明 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 安全装置失灵，不准吊装。作业过程中应先用低高度、短行程试吊 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守操作规程 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员。作业完成后现场杂物已清理 作业人员已佩戴防护器具。吊装作业人员持有法定的有效的证件 保护设施已落实 起吊物的质量（t）已确认，在吊装机械的承重范围 在吊装高度的管线，电缆桥架已做好防护措施 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 人员出入口和撤离安全措施已落实：A指示牌B指示灯 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄火器 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 生产单位负责人（签字） 作业单位负责人（签字） 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 地下通讯电（光）缆局域网络电（光）缆排水沟盖板，承重吊装机械的负重量已确认， 生产单位安全部门负责人（签字） 作业单位安全部门负责人（签字） 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 盲 板 抽 堵 安 全 作 业 证
申请单位 设备管道名称 介质 温度 压力 申请人 盲板 材质 规格 编号 堵 作业证编号 实施时间 抽 作业人 堵 抽 监护人 堵 抽 生产单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 盲板位置图及编号 编制人： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 安全措施 在有毒介质的管道设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具。 易燃易爆场所，距作业起点30m内无其他动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施。 介质温度较高，可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。 同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。 其他安全措施 编制人： 确认人 实施安全教育人 生产车间（分厂）意见 签字： 年 月 日 作业单位意见 签字： 年 月 日 审批单位意见 签字： 年 月 日 盲板抽堵作业单位确认情况 签字： 年 月 日 生产车间（分厂）确认情况 签字： 年 月 日 临 时 用 电 作 业 许 可 证
申请单位 作业时间 作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 安全措施 安装临时线的人员持有电工作业操作证。 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求。 临时用电的单相和混用线路采用五线制。 临时用电线路架空高度在装置区内不低于2.5米，道路不低于5米。 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树上或脚手架上架设。 现场临时用配电盘、箱要有防雨设施。 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”。 用电设备、线路容量、负荷符合要求。 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 申请人 作业证编号 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 工作电源 电工证号 确认人 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”“安全标志”，电缆埋深大于 0.7米。 配送电单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分
断 路 安 全 作 业 证
申请单位 作业单位 断路原因 断路时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分 申请人 作业证编号 作业单位负责人 涉及相关单位（部门） 断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 安全措施 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示红灯 作业过程中安全部门、作业单位必须派人到作业现场进行监督、检查 其他安全措施： 编制人： 签字： 年 月 日 时 分 确认人 实施安全教育人 申请单位意见 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分
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