肺 痿的中医辨证和治疗

肺 痿的中医辨证和治疗

肺痿，指肺叶痿弱不用，为肺脏的慢性虚损性疾患。临床以咳吐浊唾涎沫为主症。

《金匮要略．肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》说；“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫……为肺痿之病。”

病名释义；

肺指肺叶，痿义同萎。草木枯槁不荣曰“萎”，引伸到肺病，肺叶失润，不能发挥正常功能者曰“肺痿”，属于人体生病之萎证，故去“帅”从“广”，名为“肺痿”。清．尤在泾《金匮要略心典．肺痿肺痈咳嗽上气》篇注云；“痿者萎也，如草木之枯而不荣。用形象比拟之法以释其义。

[历史沿革)

本病病名首见于东汉《金匮要略。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇，篇中对肺痿的主症特征、病因、辨证、治疗，做了较为系统的介绍。历代医家多在金匮的基础上予以引伸阐述，明确指出总属肺虚不尽之疾，认为该书篇中的麦门冬汤即为治虚热肺痿而设，《千金。肺痿门》出甘草干姜汤、生姜甘草汤以治虚寒肺痿，《外台秘要。肺痿门》倡用炙甘草汤以治肺痿涎唾多，心中温温液液者，喻嘉言《医门法律》对本病的理论认识和治疗原则作了进一步的发挥，此后，有的医家主张用他创制的清燥救肺汤治疗虚热肺痿，张璐《张氏医通》列有肺痿专篇，详述证治方药，对临床颇多启迪，叶天士《临证指南医案。肺痿门)对本病的发病机理及治疗，提出了精辟的论述，指导实践颇有裨益。由于仲景翠后世医家，共同认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，故常与相关疾合并叙述，单独立论者较

少，并且提示肺痈，肺痨，久嗽，喘哮等伤肺，均有转化成为肺痿的可能。如《外科正宗．肺痈论》中说s。久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑咽痛，其候转为肺痿。。指出肺痈溃后，热毒不净，伤阴耗气，可以转为肺痿；《外台秘要。咳嗽门》引许仁则论云；。肺气嗽经久将成肺痿，其状不限四时冷热，昼夜嗽常不断，唾自如雪，细沫稠粘，喘息上气，乍寒乍热，发作有时，唇口喉舌干焦，亦有时唾血者，渐觉瘦悴，小便赤，颜色青白，毛茸，此亦成蒸。”说明肺痨久嗽，劳热熏肺，肺阴大伤，进一步发展则成肺痿，他如内伤久咳，或经常喘哮发作，伤津耗气，亦可形成肺痿。为了有利于对本病的系统了解掌握，故予专篇论述。

(范围）

本篇所论范围，包括肺部多种疾病导致肺叶痿弱不用的慢性虚损性病变，西医学中某些慢性肺实质性病变属本证，如肺纤维化、肺硬变，肺不张等。凡临床表现肺痿特征者，均可参照本篇辨证论治。 ．

《笔花医镜．虚劳》。肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。。

[病因病机]

肺为娇脏，喜润恶燥，赖胃(脾)输津以濡润，且为水之上源，主持全身水津的输布。若津气亏耗，肺失濡养，则肺虚致痿。究其病理成因，可分肺燥津伤和肺气虚冷两个方面，而以前者为主。

一、病因

本病多发生于许多慢性肺系疾病久治不愈以后，其病理因素，可分为两大类。

(一)肺燥津伤

1．肺痨久嗽一一痨虫蚀肺，虚火灼津、

2．甲竺苎争一一竺卞竺竺’竺三竺罕}肺有燥热一一肺痿

3．上消曰久一一虚火伤肺，阴津耗竭I羞芒萍菱 …一

4。其他热病一一邪热伤津，或因误治。

肺燥津伤所致的肺痿，多由于肺脏自病，气阴重度耗伤而致，如肺痨、肺痈、上消(消渴病)等。也可因其他温热病证，邪热伤津，灼伤肺叶，或因误治，如过汗亡津，过度呕吐重伤胃液，或过度利小便而伤津，或由便秘而过用泻下之药，重伤肺胃之津，以致肺叶干槁失荣，形成肺痿。

(二)肺气虚冷

1。大病久病(如内伤久咳，喘哮等)耗气伤阳1肺虚有寒气不化津一一肺痿

2．虚热肺痿(久延)阴伤及阳 J津反为涎肺失濡养

肺气虚冷所致的肺痿，较虚热证少见，形成因素大致有二。其一为本脏自病，多生于大病久病之后，如久咳、久喘、久哮，积年累月不已，不仅伤肺气，且伤肺阳，以致肺中虚冷而成。其二为原属虚热肺痿，久而不愈，积损不复，进一步阴伤及阳，以致肺虚寒从

中生而成，此即金匮所谓。肺中冷。之类．

二、病机

(一)发病机理为肺虚，津气亏损，肺叶干萎

本病发病机理，总缘肺脏虚损，津气严重耗伤，以致肺叶枯萎。因津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱而不用则痿。清。喻嘉言在《医门法律．肺痿肺痈门》说；“肺痿者，肺气萎而不振也。”“总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥……”“于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管曰窒。。指出肺脏虚损、津液亡失，则肺叶枯萎而不用。

(二)病理性质有虚热、虚寒之分

尤在泾在《金匮要略心典．第七节》注云。“盖肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿，冷则气沮，故亦不用而痿也。”是以其病理表现有虚热、虚寒两类。

1．虚热 一为本脏自病所转归，一由误治，或他脏之病导致。因热在上焦，消亡津液，阴虚生内热，津枯则肺燥，清肃之令不行，脾胃上输之津液转从热化，煎熬而成涎沫，或因脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养，遂致肺叶枯萎。火逆上气则喘咳气促，虚火灼津炼液而成浊唾涎沫。

2．虚寒 其病理成因。一为气虚不能温化、固摄津液，由气虚导致津亏，一为阴伤及阳，气不化津，以致肺失濡养，渐致肺叶枯萎不用。肺气虚冷，不能温化布散脾胃上输之津液则反而聚为涎沫，肺气失于治节，。上虚不能制下”，膀胱失于约束，则小便频数，或遗尿失禁。

(三)病理转归

一般地说，肺痿属内伤虚证，难治之疾，若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良。如张路玉《医通．卷四》云：“肺痿属热，咳久肺瘪，喉哑，声嘶，咯血……多不可治”。又云；“肺痿，六脉沉涩而急，或细数无神，脉口皮肤枯干，而气高息粗者死”。均为肺痿的恶化征候。

(类证鉴别]

一、肺痿与肺痈的鉴别

两者同属肺脏疾患，多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治，久延，可以转为肺痿。

(一)病因

肺痈为风热壅结于肺，热壅血瘀，化脓溃破，肺痿为虚热内灼，或肺气虚寒，肺叶枯槁。尤在泾在《金匮要略心典》中注本节云。。痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为津灼而肺焦也，痈者，壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺癀也。。

(二)证候

肺痿为。其人咳，口中反有浊唾涎沫。，或为。其人不渴或遗尿，小便数”，而肺痈为。口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，而咳唾脓血也。”在脉象上，肺痿。脉数而虚”，肺痈“脉数而实。。

(三)联系

两病在一定条件下，亦有相互联系的一面，如肺痈溃后久而不已，阴伤肺槁，可转成肺痿。

肺痈肺痿类证鉴别表

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┃ 病 名 ┃ 病 因 ┃ 病 机 ┃ 性质 ┃ 症 状 ┃

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┃ 肺痈 ┃ 风热舍肺 ┃ 热壅血瘀 ┃ 实 ┃ 咳剧，胸痛，吐脓血痰， ┃

┃ ┃ 蕴结不解 ┃ 成痈化脓 ┃ ┃ 腥臭 ┃

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┃ 肺痿 ┃ 1．热在上焦 ┃ 肺叶枯萎 ┃ 虚 ┃ 咳轻，胸不痛，吐浊唾 ┃

┃ ┃ 2。肺中虚冷 ┃ 不用 ┃ ┃ 涎沫，而不腥臭 ┃

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二，肺痿与肺痨的鉴别

(略，详见肺痨篇。)

三，多种慢性肺系疾病与肺瘿的鉴别

清。程钟龄《医学心悟。咳嗽》云：。久咳不除，变成肺痿。。可见多种慢性肺系疾患，包括肺痨、肺痈、肺消、慢性咳嗽、哮证、喘证，咯血，以及其他疾病误治伤肺者，均可形成肺痿。

说明：

诸般慢性肺系疾病，转成肺痿的两个标志

1．病久体虚。 ．

2．咳吐浊唾涎沫。

[辨证论治}

一、一般症状

(一)肺系证

1．咯吐浊唾涎沫，

2．唾呈细沫稠粘，或自如雪，或带白丝，

3．咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘。

(二)全身证

1．面色苍白或青苍，

2。形体瘦削，神疲、头昏，

3．或时有寒热．

二、辨证要点

(一)总属肺虚、阴气亏耗

肺虚、阴气亏耗，故发病缓，病程长，正虚体弱。

(二)区别寒热

1．虚热证 肺津干枯，阴虚火旺。

2。虚寒证 肺气虚冷，气不化津，

三、治疗原则

总的治则是补肺生津。

虚热肺痿：润肺燥，生肺津，

虚寒肺痿：温肺益气生津．

四、证治分类

(一)虚热证

症状及分析；

咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠．一虚热灼津成痰，

或咳痰带血一一阴虚火旺，灼伤肺络，

气急喘促一一火逆上气，肺失肃降，

咳声不扬，甚则音哑，口渴咽燥一一燥热伤肺，津液不能濡润上承，

午后潮热一一阴虚则生内热，

形体消瘦，皮毛干枯一一肺胃津液耗伤，不能洒陈脏腑，充身泽毛．

舌红而干，脉虚数一一津液亡失，阴虚热灼之征。

治法：滋阴清热，润肺生津。滋阴润肺生津以治本，辅以清热，复其清肃之职。

方药：麦门冬汤、清燥救肺汤加减．

①方解；

麦门冬汤滋养肺胃之津，降逆下气。主治肺胃阴伤，气火上逆，咳嗽气急，咯痰粘浊不爽，口渴咽喉干燥不利者。麦门冬(重用)生津润燥，太子参、甘草、粳米、大枣补养胃气，姜半夏降逆下气。

清燥救肺汤。养阴润肺，清金降火。主治阴虚燥热伤肺，呼吸短促，干咳少痰，口鼻干燥，舌干苔少，或痰中带血者。桑叶、石膏清泄肺经燥热，阿胶、麦冬、胡麻仁润养肺阴，太子参、甘草补益肺气，杏仁、枇杷叶化痰止咳。

以上两方，功用与主治大致相同。但前者以润肺生津为主，后者是清泄肺热与润养肺阴相结合，适用于燥火较甚者。

o)加减；

肺胃火盛，虚烦呛咳，加芦根、竹叶以清热，咳唾浊痰，口干欲饮，加天花粉、知母、川贝母等以清热化痰，津伤较著者，加北沙参，天门冬、玉竹等以益阴生津，潮热较著者，加胡黄连、银柴胡、地骨皮、白薇等以退虚热。

此外，如属肺痨后期，肺叶虚燥成痿者，亦可考虑选用王海藏紫苑散方。本方用紫苑为主药，辛散苦泄，化痰之力较强，辅以贝母、桔梗润肺化痰，茯苓健脾利湿，助紫苑以化浊痰。人参、甘草补养肺气，知母坚阴清热，阿胶润养肺阴，五味子敛肺气而止咳逆，合而成为止咳消痰下气及养阴散热之方。张路玉《医通>>．中治疗虚热肺痿，善用此方，

认为随证加减收效颇佳。

(二)虚寒证

症状及分析：

咯吐涎沫，其质清稀、量多一一肺气虚寒，气不化津，津聚为痰，

不咳不渴一一因非阴虚火旺，无火逆上气之征，

短气不足以息，小劳则喘息更著－－肺虚不能主气，

神疲乏力，纳少－－－脾肺气虚

头眩形寒一一清阳陷而不升，阳虚不能卫外，

小便数、或遗尿一一肺为水之上源，上焦阳虚，不能制下，膀胱失约，

舌质淡，脉虚弱一一阳气虚寒之征。 ’

治法：温肺益气。温肺寒与益肺并举，结合具体情况有所侧重。如肺寒著者，温肺散寒为主，肺寒不著者，润养肺气为主。

方药：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。

(1)方解。

甘草甘姜汤：甘辛合用，辛以散寒，甘以滋养，为温肺复气之剂。用治肺寒久咳，痰稀而有白沫者。炙甘草温润肺脾，润燥化痰，补中益气，为主药，干姜温肺脾之气，使气能化津，水谷归于正化，则吐沫自止。

生姜甘草汤：补肺助脾，益气生津，适用于虚寒肺痿，咳唾涎沫。生姜辛散寒饮，温宣滞气，能使胃中津液及时灌注于肺，为主药：人参、甘草、大枣补肺脾之气而生津液，为辅药。

上述两方，皆用于阳虚肺痿。前者润养与散寒并用，适用于肺中冷偏重者，后者补脾助肺，益气生津，适用于肺脾气虚为著者。对于心口泛泛欲吐的虚寒肺痿，用后方颇合。

（2）加减：脾气虚弱，纳少神疲，加白术、茯苓健脾益气，兼化痰湿，肺虚失约，唾沫多而尿频者，加益智仁，银杏肉等味，以敛气摄涎，肾虚而不能纳气者，加钟乳石、五味子，另吞服蛤蚧粉(每次2克，一日2次)，收敛肺气，摄纳肾气。

此外，若虚寒肺痿，痰涎壅盛，咳逆上气，不能平卧，本虚标实明显，当采用急则治标之法，暂予《千金方》。治肺痿吐沫法。，用桂枝去芍药加皂荚汤，温肺补中，开壅涤涎。

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┃ ┃ 虚 热 证 ┃ 虚 寒 证 ┃

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┃证治 ┃ 肺燥津伤 ┃ 肺气虚冷 ┃

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┃ 咯痰 ┃ 咳吐浊唾涎沫，质较粘稠，或带 ┃ 咯吐涎沫，质清稀、量多 ┃

┃ ┃ 血 ┃ ┃

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┃ 咳嗽 ┃ 咳声不扬，或音嗄 ┃ 不咳或少咳 ┃

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┃ 呼吸 ┃ 气急喘促 ┃ 短气，动则不足以息 ┃

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┃ 其它 ┃ 潮热，消瘦，皮毛干枯 ┃ 形寒、神疲、头眩、小便数或遗 ┃ ┃ ┃ 尿 ┃

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┃ 渴 ┃ 口渴咽燥 ┃ 口不渴 ┃

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┃

┃ 苔脉 ┃ 舌红而干，脉虚数 ┃ 舌质淡，脉虚弱 ┃

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┃ 治法 ┃ 滋阴清热，润肺生津 ┃ 温肺益气 ┃

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┃ 主方 ┃ 麦门冬汤、清燥救肺汤 ┃ 甘草干姜汤、生姜甘草汤 ┃

┃ ┃ ┃ ┃

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肺痿方剂；

1.虚热：

滋阴清热，清肺生津 麦门冬汤（【组成】麦门冬42g 半夏6g 人参9g 甘草6g 粳米6g 大枣4枚

加减；

1.阴伤甚者，加沙参9克、玉竹9克等；

2.咳逆较甚者，加百部9克、款冬花9克等；

3.呕吐较甚者，加竹茹9克、生姜9克等；

4.方中用西洋参代人参，则益气养阴之功更佳。

5.肺胃火盛，虚烦呛咳，加芦根、竹叶以清热，

6.咳唾浊痰，口干欲饮，加天花粉、知母、川贝母等以清热化痰，

7.津伤较著者，加北沙参，天门冬、玉竹等以益阴生津，

8.潮热较著者，加胡黄连、银柴胡、地骨皮、白薇等以退虚热。

合清燥救肺汤,组成;经霜桑叶9克煅石膏7.5克甘草3克炒胡麻仁3克（研)人参2.1克杏仁2.1克 真阿胶2.4克 炙枇杷叶1片 麦冬3.6克

加减；

1.痰多，加贝母 、瓜蒌．

2.血枯加生地．

3.热甚加犀角，羚羊角、牛黄。

5.人参改用西洋参更佳。

6.肺胃火盛，虚烦呛咳，加芦根、竹叶以清热，

7. 咳唾浊痰，口干欲饮，加天花粉、知母、川贝母等以清热化痰，

8. 津伤较著者，加北沙参，天门冬、玉竹等以益阴生津，

9. 潮热较著者，加胡黄连、银柴胡、地骨皮、白薇等以退虚热。

2.虚寒：

温肺益气

甘草干姜汤（组成:炙甘草12克 炮干姜6克。）

1.脾气虚弱，纳少神疲，加白术９克、茯苓９克健益气，兼化痰湿；

2.肺虚失约，唾沬多而尿频者，加益智仁９克、银杏肉９克等中，以敛气摄涎；

3.肾虚而不能纳气者，加钟乳石９克。五味子９克，另吞蛤蚧粉（第次2克，一日2次），收敛肺气，摄纳肾气。

生姜甘草汤（方组；生姜15克人参９克甘草12克红枣15克 ）

1.脾气虚弱，纳少神疲，加白术９克、茯苓９克健益气，兼化痰湿；

2.肺虚失约，唾沬多而尿频者，加益智仁９克、银杏肉９克等中，以敛气摄涎；

3.肾虚而不能纳气者，加钟乳石９克。五味子９克，另吞蛤蚧粉（第次2克，一日2

次），收敛肺气，摄纳肾气。

桂枝去芍药加皂荚汤;桂枝9克 炙甘草6克 生姜片9克 红枣12枚 皂荚1克（粉服）

先用冷水1斤浸20分钟，捏烂红枣，然后煎取4.2两，分三次热服，热服药后啜热稀粥至稍稍出汗即可。如果无汗出的，说明药量不够，就服下一服。服至稍微出汗。下一次服药，在无汗时，同样服至稍微出汗才见效。禁生冷、粘滑、酒酪、臭恶变质等食物。(痰涎壅盛，咳逆上气，不能平卧)

(结语）

一，概念

肺痿是指肺叶痿弱不用的病证。为肺部慢性虚损性疾患。临床以咳吐浊唾涎沫为主症。

二、病因病机

本病为多种慢性肺系疾病后期发展而成。发病机理主要为热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎。

三、辨证

有肺脏虚热和肺气虚寒两大类，以虚热证较多见。其共同症为：咯吐浊唾涎沫，而虚热证易火逆上气，常伴咳逆喘息，虚寒证常见上不制下，小便频数或遗尿。

四、治疗

总以补肺生津为原则。虚热证，润肺生津，清金降火，虚寒证，温肺益气。但虚热久延伤气，亦可转为虚寒证，治疗上也要法随证转。

五、临证要点

(一)重视调补脾肾

脾为后天之本，肺金之母，培土有助于生金。阴虚者宜补胃津以润肺燥，使胃津能上输以养肺，气虚者宜补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承。

肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气。

(二)不可妄投燥热，亦忌苦寒滋腻

肺痿病属津枯，故应时刻注意保护其津液，无论寒热，皆不宜妄用温燥之药，消灼肺津，即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则。

另一方面亦忌苦寒及滋腻之品，以免苦燥伤阴，寒凉败胃，滋腻太过碍脾．

(三)慎用驱痰峻剂

肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚之戒。喻嘉言《医门法律．肺痿肺痛门》云：“凡肺痿病……漫然不用生津之药，任其肺曰枯燥，医之罪也。……恣胆用燥热之药，势必熵熵不救，罪加等也，……故行峻法，大驱涎沫，图速效，反速毙，医之罪也。”

六、病周内伤难治之疾

在治疗过程中，往往肺体虽得滋润，但涎沫一时难止，肺中津液难复。或者病情日渐加重，而出现张口短气，喉哑声嘶，气高息粗等肺气败绝，全身津液消亡之象，乃病情危笃之征。

[文献选录]

《外台秘要。卷九。许仁则疗咳方》。“肺气嗽者，不限老少，宿多上热，后因饮食，将息伤热，则常嗽不断，积年累岁，肺气衰便成气嗽，此嗽不早疗，遂成肺痿。”

《红炉点雪．肺痿肺痈》。“盖肺体清虚，本燥，主乎气……火郁邪壅，致金体燥烈，肺气虚微，而敷运停息，亦自衰弱，不能充盈百脉，乃使筋骨痿髀，由是痿病作焉。故经曰‘肺伤善痿’。然全体既伤，叶亦焦枯，而其息亦不利。息既不利，则火邪无从而泄，郁遏蒸薰，故咯唾咳嗽，血渗妄行，必‘云门’、‘中府’隐痛，……脉数而虚，以此为验，乃曰肺痿。”

《张氏医通。卷四》：“肺痿……咳嗽有痰，午后热，并声嘶者，……紫苑散加丹皮、姜、枣，心火尅肺，传为肺痿，咳嗽喘呕，痰涎壅盛，胸膈痞满，咽喉不利者……紫苑散加葳蕤、橘红、姜枣。肺痿咳嗽不已，往来寒热，自汗烦渴者……紫苑散加知母、银州柴胡、姜、枣。盖咳嗽音嘶，咽喉不利，皆是火郁痰滞，必用生姜之辛以散之，然须密制，借甘以润之，此标本兼顾之义也。刘默生云：痿本虚燥，总不离壮水清金，滋补气血津液，消痰止嗽。宜天冬，麦冬、生地、熟地、知母、人参，葳蕤、紫苑为主，痞结去天冬、生地，加橘红、苏子，泄泻去天冬、生地、知母，加山药、茯苓”。

《高注金匮要略．肺痿肺痈咳嗽上气病》：“虚则补其母，非温脾胃之中土以温肺金，无他法也，重用甘以守中之甘草，使之径趋脾胃，佐以辛温之干姜，是直从中土，升其生金之化。”

《医述。肺痿肺痈》：“引汪蕴谷云：肺痿之形象，与肺痈似是而非。肺痿发生在病虚之卮，肺痈发在无病之初也。肺痿咳白血而吐涎沫，肺痈咳臭脓而胸胁痛也。肺痿人肌痿而神倦，肺痈人体实而强壮也。肺痿病久，始洒寒而潮热，肺痈初起，发则毛茸而恶风也。肺痿脉芤数而无神，肺痈脉浮数而有力也。大约从外因而成肺痈者，急宜调治，肺虽伤而尚可补救，从内因而成肺痿者，多方培补，肺枯而百法难疗。”

《血证论。咳血》：“肺为娇脏，．无论外感内伤，但一伤其津液，则阴虚火动，肺中被刑，金失清肃下降之令，其气上逆，嗽痰咳血，变为肺痿重病，吐白沫如米粥，咽痛声哑，皮毛洒淅，恶寒憎热，皆金损之证，不易治也。”