智力残疾人健康管理随访表
姓名： 残疾分类： 村庄： 致残时间： 年 月 日 残疾证号： 残 疾 情 况 残疾原因 残疾程度 持续时间 其他残疾 个人自理 监护人 文化程度 就业情况 □ 遗传 □生长发育 □ 疾病 □ 事故 □药物中毒 □老年 □原因不明 其他: □一级 □二级 □三级 □四级 □还未评级 □一年以内 □ 两年以内 □ 三年以内 □五年以内 □十年以内 □大于十年 □无 □智力残疾 □ 听力言语残疾 □ 视力残疾 □ 精神病残疾 □自知力完全 □ 自知力不全 □ 自知力缺失 姓名： 学历： 联系电话： 就业状况 □ 在岗 □ 下岗 □ 个体 □ 务农 □无业 □ 不能就业 □ 其他：（ ） 工作单位： 个人收入 收入来源 平均收入 □工资 □ 分红 □ 房地产租金 □ 社会救济（低保）□其他：（ ） □ 无收入□<500元/月 □ 500-1000元 □ 1000-2000元/月 □ >2000元/月 □ 正常 □有 □ 弱 □ 无 劳动技能 劳动能力 劳动技能： □ 强 □一般 □ 差 □ 无 能力表现 智商 伤残部位 康复治疗情况 康复需求学习是成就事业的基石 □ 公办培训机构 □ 民办培训机构 □ 自学 □ 他人辅导 其他：（ ） □ 20以下□21-34 □ 35-49 □50-70 □07以上 □没有评定 随访日期： 年 月 日 下次随访日期： 年 月 日 随访医生： 录入医生：
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