随访日期
随访方式
1 门诊 2 家庭 3 电话
主要残疾
1 视力残疾 2 听力残疾 3 语言残疾 4 肢体残疾 5 智力残疾 6 精神残疾
多重残疾
否 1 视力残疾 2 听力残疾 3 语言残疾 4 肢体残疾 5 智力残疾 6 精神残疾
未评定
残疾程度 一级 二级 三级 四级
血压（ mmHg ）: /
体温
℃ 脉率 次/分钟
体重（ KG） :
吸烟：从不吸烟
视力：
/
呼吸频率 身高
CM
次 / 分钟
体征
心率 : 次/min
腰围
Kg/m
其他 : 体质指数（ BMI ）
CM
已戒烟 吸烟 平均
支 饮酒频率：从不 偶尔 经常 每天 平均 两
左眼 右眼 （矫正视力： 左眼 右眼 ） 康复服务情况
1 医疗康复 2 功能训练 3 辅助器具 4 心理服务 5 知识普及 6 转诊服务 7 其他
功能训练：
次/月 分钟/次
功能训练目标 :
次/月
分钟/次
功能训练 (肢体残
训练场地：
疾及智障 儿童功能
1 康复站
2 家庭
1 运动能力改善 5 自理能力提高
2 感知能力提高 3 认知能力提高 6 适应能力提高
4 交往能力提高
康复目标 ： 7 其他
训练者填 )
训练效果 :
显效 有效 无效
遵医行为 :
良好 一般 差
用药情况 :
药物名称 :
用法用量 :
此次随访分类 :
满意 一般 不满意
原因 :
转诊
机构及科别 :
服务对象或家属签名：
随访医生签名 :
下次随访日期： 居委会：
残疾人随访服务记录表
姓名： 电话： 身份证号：
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