医院对科室质量与安全管理指标
杨础中心卫生院
2017-01-18修订
医院对科室质量与安全管理指标
一、医疗质量与安全指标
1、法定传染病报告率100％
2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）
3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％
4、手术前、后诊断符合率≥95％， 手术与病理诊断符合率≥90％
5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％
6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％
7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％
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8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、 非预期再手术发生率较前降低
9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％
10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％
11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％
12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天
13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％
14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％
15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故
16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时
17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％
18、产前检查复诊预约率≥60％
二、护理质量管理指标
1、医疗器械消毒灭菌合格率100％
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2、急救物品完好率100％
3、手术安全核对率100％
4、输液不良反应发生率0
5、住院期间患者压疮发生率0
6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0
7、护理文书合格率≥95％
三、医技质量管理指标
共性质量目标（包括其他辅助科室）
1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％
2、检查报告误诊率≤3％ 3、报告及时性≥95％
4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天
6、B超、内镜查完即发报告
7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时
8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％
9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周
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放射科：
1、X光摄片甲片率≥90％ 2、废片率≤0.5％
3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％ 4、大型X光机检查阳性率≥60％ 5、CT检查阳性率≥60％
6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％ 检验科：
1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）
2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）
3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％
4、尿沉渣异常复检率达100％ 5、报告单审核率达100％
6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上 7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％ 病理科：
1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 药剂科：
1、处方复核率≥95％
2、调配处方出门差错率≤1/10000 3、中药处方饮片误差≤±5％ 4、无假冒伪劣、过期药品 5、药品供应满足率≥95％ 6、药品收入占总收入比例≤30％
7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％
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8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％
9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％
10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％
四、药事质量管理指标
1、药品收入占医疗总收入比例≤42％
2、抗菌药物品种≤35种
3、住院患者抗菌药物使用率≤60％
4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％
5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下
6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％
7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时
8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％ 五、院感质量管理指标
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1、清洁手术切口感染率≤0.5％
2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％
3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰
4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰
5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰
六、输血质量管理指标
1、成份输血率≥95％
2、临床用血审批合格率100％
3、输血适应证合格率≥90％
4、输血不良反应发生率0
5、输血前四项检查率100％
6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血
7、输血室间质评达标合格（省级）
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七、病案质量管理指标
1、申请单书写合格率≥95％
2、报告单合格率≥95％
3、处方合格率：≥95％
4、病历归档时间≤7天
5、甲级病历合格率90％，无丙级病历
八、临床路径：
1、40种临床路径管理病种
2、临床路径管理入组率＞50％
3、临床路径管理入组完成率＞90％
4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平
5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平
6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平
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