铜陵学院 院（系）： 专业： 年级：
姓 名 本人情况 民 族 身份证号码 家庭户口 家庭经济家庭月总收入 情况 家庭住址 姓名 家庭 成员情况 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 院（系）意见： （公章） 年 月 日 A、城镇 B、农村 人均月收入 年龄 与本人关系 家庭人口总数 收入来源 邮政编码 工作或学习单位 性别 政治 面藐 出生年月 入学时间 照片 学校审核意见： （公章） 年 月 日
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